LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE PREVENTION DANS LES ARMEES 26 mai 2008 - Marseille Master de prévention Dr ABRIAT A. a.abriat@laposte.net

PLAN DEFINITION EPIDEMIOLOGIE CAS CLINIQUE/PRISE EN CHARGE DEMARCHE PREVENTION PREVENTION PRIMAIRE PREVENTION SECONDAIRE EXEMPLES EN ENTREPRISE CONCLUSION

LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE Définition - Troubles neurologiques centraux - Hyperthermie - Rhabdomyolyse d’intensité variable Au cours d’un effort physique intense et prolongé 3

LE COUP DE CHALEUR D’EXERCICE Risque de complication : Neurologique, rénale et hépatique Risque vital Diagnostics différentiels : coup de chaleur «classique», épuisement hyper thermique, insolation…

PHYSIOPATHOLOGIE Déséquilibre de la balance énergétique (thermolyse/thermogenèse) Dysfonction du SNC Dysfonction musculaire:anomalie structurelle ou enzymatique du muscle strié

EPIDEMIOLOGIE Initialement mortalité élevée (20%) Intérêt stratégique => prévention 100 cas/an déclarés par l’Armée Française Développement sport de masse dans le civil

CAS CLINIQUE Au cours d’une marche commando, au 7ème km, un soldat tient des propos incohérents puis «s’écroule»…. Troubles de conscience Hyperthermie 41 °C Hypotension/tachycardie Extrémités chaudes Peau sèche Vomissements

PRISE EN CHARGE Sur le terrain (camarades): Protéger : arrêt de l’effort / mettre à l’ombre /déshabiller Alerter Premiers gestes (secourisme)

PRISE EN CHARGE Sur le terrain (équipe médicale): Refroidissement Prise température Réhydratation IV Évacuation (SMU ou CH) …Prise en charge hospitalière secondaire

Le tunnel réfrigérant… création par un ventilateur d’un courant d’air refroidi sous un drap humide et au contact de la glace

DEMARCHE DE PREVENTION 1) Identifier les facteurs ou évènements à risque 2) Analyser et Intégrer la sécurité en amont 3) Prévention primaire : Infrastructure, organisation du travail, informer sur les risques, former à la sécurité 4) Prévention secondaire

1) Identifier les facteurs de risque Caractéristique du malade Clinique Mise en place d’une surveillance épidémiologique Fiche spécifique Déclaration systématique par le médecin militaire Circonstances d’apparition Traitement/évolution Mesures prises

2) ANALYSE CIBLE DE LA PREVENTION PRINCIPAUX FACTEURS DE RISQUE: - COLLECTIFS - INDIVIDUELS CIBLE DE LA PREVENTION

MEDECIN et commandement 2) ANALYSE Agir sur les facteurs individuels MEDECIN et commandement Agir sur les facteurs collectifs COMMANDEMENT et médecin

3) PREVENTION PRIMAIRE INDIVIDUELLE Lutte contre les facteurs de risque médicaux (obésité/alcool) Hygiène de vie Entraînement physique progressif Acclimatation de deux à trois semaines aux climats chauds Port de vêtements légers et aérés pendant l'effort Hydratation régulière Sélection / aptitude

EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE 3) PREVENTION PRIMAIRE Collective Formation aux premiers gestes Information (éducation des soldats sur signes précurseurs coup de chaleur) Médicalisation des épreuves Points de ravitaillement d’eau Annulation des manifestations sportives dans les conditions extrêmes de température et d'humidité EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE

EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE Température extérieure Température radiante Humidité Vitesse du vent

Le risque « météorologique » peut être facilement évalué par la simple mesure de la température ambiante et de l’humidité relative de l’air, avec utilisation du « Heat Index Chart ». Ce diagramme a été mis au point en 1985 par le département américain de météorologie nationale, afin de prévenir les accidents et les décès en cas de vague de chaleur en été. D’approche simple, ce « Heat Index » est aujourd’hui très largement utilisé. Version en ligne du « Heat index », sur le site National Weather Service Forecast Office / National Oceanic and Atmospheric Administration (NOAA / Etats-Unis) http://www.erh.noaa.gov/er/lwx/heatindx.htm

EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE L’indice WBGT (Wet Bulb Globe Temperature) - Exprime la “contrainte thermique“ subie par l’homme - Température de l’air, température radiante, humidité de l’air INDEX Exprime la “contrainte thermique “ subie par l’homme

EVALUER LE RISQUE CLIMATIQUE WBGT = 0,7 TW + 0,2 TG + 0,1 TD Température humide = TW (Wet Bulb) Température globe : TG Température sèche : TD (Dry Bulb) TW est toujours < TD sauf si l’humidité relative est de 100% (aucune évaporation). TD se mesure avec un thermomètre ordinaire placé à l’ombre, indicateur pauvre de l’ambiance thermique : n’est pas sensible à l’humidité, ni à la chaleur radiante, ni à la vitesse du vent. TWSe mesure avec un thermomètre ordinaire dont le bulbe est entouré de coton imbibé d’eau : la température est abaissée par l’évaporation de l’eau. Cette évaporation dépend de l’hygromètrie ambiante, et de la vitesse du vent (pouvoir évaporatoire de l’ambiance)

INDEX WBGT Valeur du WBGT Risque <18 °C Faible 18< WBGT< 23°C Modéré 23 < WBGT <28 °C Important > 28°C Très élevé

EXEMPLE Poste de pilotage d’un engin blindé évoluant au soleil : On mesure : TD = 38°, TW = 28° , TG = 43° WBGT = (0,7 X 28) + (0,2 X 43) + (0,1 X 38) = 32°C Noter que le “poids“ important de TW, dont la valeur élevée signifie faible > 28°C

4) PREVENTION SECONDAIRE INDIVIDUELLE INAPTITUDE pour certaines épreuves Explorations (myopathie?) Risque anesthésique ? COLLECTIVE Education

4) PREVENTION SECONDAIRE Explorations BIOPSIE MUSCULAIRE SPECTROSCOPIE DU P31 GENETIQUE TESTS DE CONTRACTURE MORPHOLOGIE ET HISTOENZYMOLOGIE 25

EFFETS DE LA PREVENTION DIMINUTION DE LA MORTALITE - 20% à 1% en 20 ans - deux décès en 2004 DECOUVERTE DE CO MORBIDITES Un sur quatre à risque anesthésique

En résumé… Une des pathologies environnementales les plus graves Résultats concrets : la mortalité du CCE réduite avec la mise en place de moyens individuels et collectifs de prévention CCE: coup de chaleur d’exercice

QUID dans le milieu civil ? Quelques exemples trouvés dans la presse…. Décès d’un travailleur forestier 10 juin : la première canicule a causé la mort d’un débroussailleur qui venait tout juste de commencer sa saison de travail. Ce dernier portait un équipement de protection individuelle qui limitait l’évaporation de la sueur. Sa tâche exigeait un effort physique soutenu. Il n’avait pas bu assez d’eau. Quand il est arrivé à l’hôpital, sa température avait atteint 42 °C. C’était un coup de chaleur. Victime dans le bâtiment 22 juin : un coup de chaleur met fin à la vie d’un ouvrier avant même sa troisième journée de travail. L’ouvrier empilait des planches en plein soleil pendant la canicule. Aucune mesure de prévention n’avait été appliquée. Il n’était pas acclimaté à la chaleur, n’avait reçu aucune formation sur les dangers du travail à la chaleur et n’avait pas bu assez d’eau. Personne autour de lui n’a reconnu les premiers signes d’un coup de chaleur. Quand il est arrivé à l’hôpital, sa température avait atteint 42 °C. Il est mort le lendemain. Décès d’un travailleur agricole 22 juin : un jeune agriculteur qui commençait sa saison de travail est décédé d’un coup de chaleur. Le jeune travailleur a été trouvé inconscient dans le bâtiment où il engrangeait du foin. L’effort qu’exige cette tâche, combiné à la chaleur accablante des trois derniers jours, a fait monter sa température au-dessus de 40 °C. Il est décédé le soir même

En 2003 : 15 décès probables par coup de chaleur ont pu être dénombrés en milieu professionnel, principalement dans le secteur du bâtiment et des travaux publics Données des Caisses régionales d’assurance maladie (CRAM), régime général de la Sécurité sociale les effets d’une activité physique intense par temps de canicule, y compris chez les personnes jeunes

LEGISLATION CODE DU TRAVAIL : Pas d’indication de température MAIS L’employeur est tenu, en application de l’article L. 230-2 du Code du travail de prendre les mesures nécessaires pour assurer la sécurité et protéger la santé des travailleurs de leurs établissements, en y intégrant les conditions de température.

LEGISLATION Les dispositions prises pour assurer la protection des salariés contre les intempéries nécessitent l’avis du médecin du travail et du comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail (CHSCT), ou à défaut des délégués du personnel (article R. 232-9). L’employeur est tenu de renouveler l’air des locaux de travail en évitant les élévations exagérées de températures (article R. 232-5) et d’aménager les locaux de travail extérieurs de manière à assurer, dans la mesure du possible, la protection des travailleurs contre les conditions atmosphériques (article R. 232-1-10).

Sur les chantiers du BTP et au titre du décret n° 65-48 du 8 Janvier 1965 modifié, les chefs d’établissement sont tenus de mettre à la disposition des travailleurs 3 litres d’eau, au moins par jour et par travailleur (article 191). Dans ce même secteur du BTP, l’entrepreneur peut, sous certaines conditions strictes, décider d’arrêter le travail pour « intempéries » (article L. 731-1 du Code du travail)

Identifier facteurs de risque Facteurs de risque individuels =>médecin du travail/prévention Facteurs de risque collectifs Facteurs liés au poste de travail Facteurs de risque climatique

Principaux facteurs de risques individuels Perte d’acclimatement Condition physique Antécédents médicaux (Maladies du système cardio-vasculaire, maladies des voies respiratoires, diabète, insuffisance rénale.) Médicaments Toxiques : Alcool et drogues Etats physiologiques: Grossesse, obésité, âge Inaptitude temporaire : Infection intercurrente, déshydratation, manque de sommeil

Identifier facteurs de risque Facteurs de risque individuels =>médecin du travail/prévention Facteurs de risque collectifs - Facteurs liés au poste de travail - Facteurs de risque climatique

Principaux facteurs inhérents aux postes de travail - Travail en extérieur, en plein soleil, et notamment sur des surfaces réverbérant la chaleur (toitures…) - Travail à proximité de sources de chaleurs ou dans une ambiance humide. Utilisation d’équipements de protection qui ne sont pas adaptés à la chaleur  VETEMENTS - Impossibilité de se procurer facilement de l’eau fraîche Exécution de tâches pénibles ou travail physique intense Evaluer la charge physique de travail

Caractérisation de la charge physique au poste de travail LEGER (180 W) Travail de secrétariat Travail assis manuel léger (dactylographie, couture,…) Travail assis avec petits outils Conduite de voiture Forage, polissage,… Utilisation de petites machines à main Marche occasionnelle lente MOYEN (300 W) Travail soutenu des mains et des bras Conduite d'engins Manutention occasionnelle d'objets moyennement lourds Marche moyennement rapide (3.5 à 5.5 km/h) LOURD (410 W) Travail intense des bras et du tronc Manutention d'objets lourds, de matériaux de construction Pelletage, sciage Pousser ou tirer des chariots ou des brouettes Marche rapide (5.5 à 7 km/h) TRES LOURD (520 W) Travail très intense et rapide Pelletage lourd et creusage Montée d'escaliers ou d'échelles Marche très rapide, course (> 7 km/h) Caractérisation de la charge physique au poste de travail Plus la charge de travail est lourde, et plus la chaleur est difficile à supporter, et plus le risque de coup de chaleur est important. Ce tableau donne quelques exemples de travaux et leur classification en niveau de charge physique.

Identifier facteurs de risque Facteurs de risque individuels =>médecin du travail/prévention Facteurs de risque collectifs - Facteurs liés au poste de travail - Facteurs de risque climatique

Facteurs de risque climatique Objectivés par des mesures Définies par des norme (ISO 7726) Températures de l'air Température de rayonnement Humidité et vitesse de l'air Indice WBGT La métrologie des différents paramètres physiques de la contrainte thermique est définie par une norme (ISO 7726). Ambiance chaude. Estimation de la contrainte thermique de l’homme au travail basée sur l’indice WBGT . Norme française homologuée. NF EN 27243. ISO 7243. Indice de classement X 35-201. Association française de normalisation (AFNOR), 1994, 14 p.

DONC Les facteurs climatiques, et ceux inhérents à la tâche de travail sont directement accessibles et utilisables par le salarié, l’employeur ou une personne chargée de la sécurité de l’entreprise pour une évaluation des risques au niveau global d’une entreprise. Certains facteurs individuels ne peuvent être pris en compte que par le médecin du travail, dont le rôle est fondamental dans l’évaluation du risque à l’échelle de chaque individu.

Mesures préventives relatives aux conditions de travail : PREVENTION PRIMAIRE COLLECTIVE Mesures préventives relatives aux conditions de travail : Mesures comportementales (organisation du travail) Mesures techniques

PREVENTION PRIMAIRE COLLECTIVE (1) ORGANISATION DU TRAVAIL : - Vérifier quotidiennement les conditions météorologiques - Alternance périodes limitées de présence au poste de travail et de périodes de repos - Augmenter la fréquence des pauses de récupération - Limiter si possible le temps d’exposition du salarié ou effectuer une rotation des tâches . Privilégier le travail d’équipe - Aménager les horaires de travail (heures les moins chaudes de la journée) - Informer les salariés des risques liés à la chaleur et des mesures de premiers secours

PREVENTION PRIMAIRE COLLECTIVE (2) TECHNIQUE : - Prévoir des adaptations techniques permettant de limiter les effets de la chaleur (ventilateurs, brumisateurs, stores, abris en extérieur…). - Fournir des aides mécaniques à la manutention. - Prévoir des sources d’eau potable, à proximité des postes de travail. - Prévoir des aires de repos climatisées ou aménager des zones d’ombre.

CONCLUSION Ne pas méconnaître les risques Prévention est une évidence Face à la chaleur : du bon sens Approche multidisciplinaire Prévention individuelle Prévention collective

Pour en savoir plus : Téléchargement gratuit d’utilitaires concernant les contraintes thermiques en milieu de travail www.irsst.qc.ca/fr/_outil_100042.html Guide de prévention des coups de chaleur www.csst.qc.ca/portail/fr/publications/dc_200_16184.htm Travail dans des ambiances thermiques chaudes. Effets sur la santé . Réponses SST du Centre canadien d'hygiène et de sécurité (CCHST / Canada) http://www.cchst.ca/reponsessst/phys_agents/heat_health.html «Travail dans des ambiances thermiques chaudes. Mesures de protection des travailleurs ». Réponses SST du Centre canadien d'hygiène et de sécurité (CCHST / Canada) http://www.cchst.ca/reponsessst/phys_agents/heat_control.html