12 Janvier 2005Coordination Finistère1 Assemblée Générale Coordination des Médecins Libéraux du Finistère Réforme de l’assurance maladie… Convention Médicale… Qu’en est-il véritablement?

12 Janvier 2005Coordination Finistère2 Réforme AM- Convention 2 sujets différents mais intriqués: –L’un concerne la LOI, applicable à TOUS –L’autre concerne la vie professionnelle, applicable aux médecins libéraux Ainsi le citoyen et le médecin doivent s’investir à part égal « théoriquement » dans la réforme de la santé. (quid des caisses, des mutuelles etc etc)

12 Janvier 2005Coordination Finistère3 La Réforme de l’assurance maladie Débutée en 2004 (PDB), présentée au parlement, au sénat, et assemblée nationale Votée le 13 Août 2004: C’est une LOI +++ Absence de réactivité des syndicats de médecins et des coordinations (embourbé dans la PDS) Timidité de l’opposition et des syndicats de salariés N° réforme pour sauver la sécu!!!!

12 Janvier 2005Coordination Finistère4 La Réforme de l’assurance maladie Basée sur 2 axes prioritaires: La « gouvernance » de l’assurance maladie La coordination des soins: MT et DMP

12 Janvier 2005Coordination Finistère5 La Réforme de l’assurance maladie Gouvernance de l’assurance maladie Avant 2004 : Speath - Lenoir CNAM MSA CANAM CSMF SML MGF FMF CAISSES AM Syndicat Médecin Convention Médicale CFDT

12 Janvier 2005Coordination Finistère6 La Réforme de l’assurance maladie Gouvernance de l’assurance maladie Après 2004: CNAM MSA CANAM UNCAM Ministère santé CSMF SML MGF FMF ETAT MEDEF Mutuelles Convention Médicale

12 Janvier 2005Coordination Finistère7 La Réforme de l’assurance maladie La coordination de soins Notion de médecin traitant Le dossier médical partagé 1 Euro par patient Carte sésame vitale infalsifiable 13 Milliards de déficit +++

12 Janvier 2005Coordination Finistère8 La Réforme de l’assurance maladie Vendre la réforme coûte que coûte Faboulus Rocky: –Actuel président de l’UNCAM –Ancien directeur de cabinet de PDB, –ancien dirigeant d’Axa Magic XB: –Ministre délégué à l’AM, bras droit de PDB –Ancien responsable d’Axa –Super VRP de la réforme dans toute la France

12 Janvier 2005Coordination Finistère9 La Réforme de l’assurance maladie Vendre la réforme coûte que coûte … Promotion débutée en Septembre 2004 à Paris –Accueil par Faboulus Rocky de tous les syndicats de médecins – rapport très chaleureux, sensation d’être compris … Promotion sur le terrain par Magic XB jusqu’à décembre 2004: tous les médecins OK pour la réforme Et La convention dans tout cela????? –Il faut signer fissa, fissa avant la mise en place de la réforme, càd Janvier 2005 –Nombreuses bilatérales en automne 2004 –Bunker de jouy entre 2 et 3 décembre 2004

12 Janvier 2005Coordination Finistère10 La convention médicale Débutée sous pression à Jouy 2-3/12/04 Rapport d’étape acté le 3/12/04 par TOUS LES SYNDICATS: –Convention unique –Revalorisation immédiate acquise mais à définir –Engagement de la profession à dégager 1 Milliard d’économie en 2005 –Place centrale de Médecin Traitant FMF et MGF ne signent pas le relevé de conclusion de 15/12/04 CSMF, SML et Alliance signent le texte conventionnel le 23/12/04

12 Janvier 2005Coordination Finistère11 Convention médicale Préambule: –Caractère universel, obligatoire (!!) et solidaire de l’AM –Liberté de choix des patients dans la CdS (quid TA?) –Médecin traitant (MT) au centre du dispositif, le plus souvent un généraliste, « spécialiste du 1° recours » –Le spécialiste, correspondant en 2° recours, –Maintient du TO (S1) pour les patients dans le parcours de la Cds; Proposition pour les S2 de venir vers la CdS (???) –PDS sera vue dans un avenant conventionnel: optimisation de l’offre de soins la nuit, mutualisation des moyens engagés (mais sans moyens définis)

12 Janvier 2005Coordination Finistère12 Convention médicale Préambule FMC et Evaluation des pratiques obligatoires: notion de protocole de soins, référentiels Liberté des patients++++: Changer de MT, changer de spé, accès direct, spécialiste comme MT « Préserver une médecine libérale et ne pas promouvoir une médecine de caisses » !!!!!

12 Janvier 2005Coordination Finistère13 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Incitation vers MT en 1° lieu, puis vers un correspondant ET accès libre pour gynéco, ophtalmo, pédiatre (<16 ans) et peut être psy Engagement de délai de prise en charge Cas particulier des urgences, patient en déplacement Sauf pour les prolongations d’AM: seulement le médecin prescripteur initial ou MT+++ Disposition de revalorisation dans CdS au 1/7/05 sauf exceptions

12 Janvier 2005Coordination Finistère14 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin traitant Missions: –Niveau recours N°1 –Orienter vers correspondant –Soins de prévention et éducation sanitaire –Plan de soins prédéfini, Protocolisation des ALD, séquences de soins entre différents intervenants –Obligation de synthèse actualisée du dossier médical +++ (futur DMP) –Assurer la permanence d’accès aux soins HFCM

12 Janvier 2005Coordination Finistère15 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin traitant Peut être un généraliste ou un spécialiste Affirmé par formulaire choix MT Cas particulier des remplaçants, des cabinets de groupe Disparition de l ’ OMR: –Convergence OMR-MT en 2006 –Maintient de l ’ OMR mais sans nouveau dossier au 1/1/05 –Pas de cumul de forfait MT et OMR pour les patients en ALD –Tiers payant????

12 Janvier 2005Coordination Finistère16 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin traitant Revalorisation: 40 € /an et par patient en ALD* –À partir de mai 2005 –S ’ effectue à trimestre à é choir!!! Engagements: –R é daction/actualisation protocole de soins (Pires) –Recommandations HAS –Suppression au 1/1/05 de r é mun é ration PIRES (50 € )

12 Janvier 2005Coordination Finistère17 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant Médecin de 2° recours Missions: –Répondre aux demandes du MT, –Garantir délai prise en charge compatible avec état de santé (possibilité de saisie de CPAM!!!!) –Protocolisation des patients en ALD –Tenir informé dans les meilleurs délais le MT avec l’accord du patient (???)

12 Janvier 2005Coordination Finistère18 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant: valorisation Avis ponctuel (NGAP) = C2 –si conventionné et CES, si DES à partir de 1/1/07 –si n’a pas vu le patient dans les 6 mois précédents, et si il ne doit pas le revoir dans les 6 mois suivants –Applicable que si patient adressé par MT+++ –Le MT ne peut demander d’avis ponctuel qu’une fois par semestre, sinon il faut l’accord de la CPAM (!!!!) –Cas particulier des chirurgiens (3° recours) et anesthésistes (avenants) –Cas particulier des psy = C2.5

12 Janvier 2005Coordination Finistère19 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant: valorisation Avis itératifs –pour S1: majoration de coordination 2 € pour les g é n (MCG), 2 € pour les sp é (MCS, 3 € pour les psy) avec maintien de MPC (2 €, 2.70 € pour les Psy) –Pour S2: majoration coordination possible pour les CMU –Possible pour dermato, rhumato, endocrino, psy, neuropsy, gyn é co, ophtalmo, m é decine interne à partir du 1/03/05 –Pour les autres et les g é n é ralistes à partir du 1/7/05

12 Janvier 2005Coordination Finistère20 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Médecin correspondant: option de coordination Adhésion possible que pour les S2 Engagements: –actes cliniques : obligation TO + MCS (ou MCG) +MPC –actes techniques : TO + LT plafonnée à 15% du TO, et pas plus de 30% du SNIR Avantages: –MCS ou MCG –Prise en charge une partie des charges sociales (SUHM pour les S2) Adhésion par formulaire aux CPAM en LR/AR pour 5 ans Rupture possible par les CPAM ou Médecins

12 Janvier 2005Coordination Finistère21 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Accès spécifiques Pour les gynécos sont considérés comme coordonnés les actes: –Examen périodique, dépistage (cf HAS) –Prescription et suivi de Contraception –Suivi de grossesse –IVG médicamenteuse Pour les ophtalmos: –Troubles réfraction oculaire –Dépistage et suivi glaucome Pour les psy: à voir dans avenant conventionnel Engagements: idem médecin correspondant Avantages: MCS

12 Janvier 2005Coordination Finistère22 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Fonctionnement parcours coordonné MT vers correspondant: soins ponctuels, itératifs, gén et spé peuvent être MT ou MC –En cas d’urgence: TO + Majoration Urgence si … –En cas d’éloignement: MCG ou MPC+MCS possible si retour d’infos vers MT Engagement à la tenue du DMP –Synthèse actualisée attestant la réalité de coordination –Protocoles de soins (ALD, dépistages) –Séquence de soins, plan de soins –Documents transmis par les médecins –En attendant le eDMP en 2007!!!!!!!!!!!

12 Janvier 2005Coordination Finistère23 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Accès NON coordonné: Accès direct Seulement pour les spécialistes S1 DA plafonné à 17.5% de l’acte clinique ou technique sur la base du TO, et pas plus de 30% du SNIR

12 Janvier 2005Coordination Finistère24 Convention médicale 1- Parcours de soins et coordination Bilan d’étape tous les ans Objectif –Respect des engagements conventionnels, dépenses de l’AM –Revalorisation en fonction des objectifs atteints Pour 1/1/06: –Pour le correspondant: Revalorisation de 1 € pour la MCG ou MCS: sous r é serve du respect d ’ engagement de ma î trise des d é penses, retour d ’ infos, et limitation avis ponctuels –Pour le MT: Forfait P é diatrique de 3 € pour enfant 2-6 ans, sous r é serve du respect d ’ engagement de ma î trise des d é penses

12 Janvier 2005Coordination Finistère25 Convention médicale 2- Accès et continuité des soins Mesures pour la démographie médicale Pour la reprise de cabinet de généralistes –Contrat de bonne pratique (????????) –Engagement de l’UNCAM de mettre en place un serveur Internet pour les remplacements (!!!!!!!!) Installation en zones déficitaires: –Bourse d’étude pour les IMG qui s’engagent –Engagement de l’UNCAM d’une démarche d’offre de services aux professionnels (étude de marché, démarches administratives, PDS, réseaux de soins!!!!!) –« Possibilité » d’un forfait d’installation

12 Janvier 2005Coordination Finistère26 Convention médicale 2- Accès et continuité des soins Mesures pour la démographie médicale Permanence des soins ambulatoire –Dans un avenant au 15/03/05 –« Possibilité » de mutualisation des moyens la nuit –Gestion régionale dans le cadre des MRS –60 Millions d’euros pour la PDS (160 au départ) Permanence des soins en UPATOU

12 Janvier 2005Coordination Finistère27 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses Inclut la coordination des soins, le DMP, mais aussi: Recommandation des bonnes pratiques (AcBus, RMO transformé en Référence Médicale Opérationnelle) Information des praticiens et des patients Déremboursement de certains produits

12 Janvier 2005Coordination Finistère28 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses Engagements sur les objectifs régionalisés Thèmes chiffrés en terme d’objectifs quantifiés Réduire les écarts de consommation et de prestations non expliqués Optimiser les pratiques de diagnostic ou de soins (AcBus) Renforcer le respect des dispositifs réglementaires relatives aux conditions de prise en charge des actes et prescriptions

12 Janvier 2005Coordination Finistère29 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses Définition annuelle des thèmes et objectifs Pour 2005: Engagement d’économie d’1 Md –Moins 10 points pour ATB (91 M € ) –Moins 10 points pour psychotropes (33 M € ) –Moins 1.7 point sur les Arrêt travail (150 M € ) –Moins 12.5 points sur statines (161 M € ) –Moins 5 points sur Bizones et FS ALD (455 M € ) Pour 2005: AcBus –Prescription anti-agr é gants plaquettaires (23 M € ) –Examen biologique de la thyro ï de (15 M € ) –Coloscopie pour polypectomie (15 M € ) Engagement prescription g é n é rique Engagement diminution prescription des transports sanitaires

12 Janvier 2005Coordination Finistère30 Convention médicale 3- Maîtrise médicalisée des dépenses Suivi paritaires des engagements Au niveau national: CPN –Fixe les thèmes et AcBus, les objectifs à atteindre –Propose toute mesure de nature à tenir les objectifs fixés à chaque région (!?!?!?) Au niveau régional: CPR –Etablit le diagnostic par rapport aux objectifs nationaux –Assure le pilotage régional des objectifs nationaux Au niveau local: CPL –Informe les praticiens dont les prescriptions ont des atypies –Adresse des mise en garde nécessaires et informe le CPAM

12 Janvier 2005Coordination Finistère31 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel Délivrance des soins: engagement sur Acbus Ordonnances: pas préimprimés FSE, FSP: code NGAP, CCAM, Acte gratuit Modalité paiement: –à l’acte en cabinet, bordereau de facturation dans les cliniques (tiers payant?) –Rémunération forfaitaire possible, à définir Dispense Avance des Frais: –CMU, pas de dépassement sauf DE –Possible pour actes technique K, KC, KCC>50 et Z, ZN>70 –Dans le cadre d’accord locaux (urgences, précarité) –Dans le cadre d’expérimentation (!?!?!)

12 Janvier 2005Coordination Finistère32 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel TLT documents médico-administratifs FSE: Engagement conventionnel ++++ –Garantie mise en œuvre des moyens (MAJ matériel) –Augmentation chez les spé de 5% par an pour objectif de 90% à terme Maintenance – évolution SV –UNCAM spécifie, organise et FACILITE (???) –Le médecin met en œuvre +++ Aide à la TLT –0.07 € /FSE/AN (gain de € !!!!!!!) –Aide FORMMEL pour é quipement à d é finir (!!!) G é r é e par un comit é technique au sein de CPN

12 Janvier 2005Coordination Finistère33 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel Secteur conventionnel et tarif Application des TO pour les S1 sauf: –DE: exigence patient non liée à motif médical –DA: Dépassement Autorisé plafonné pour les soins non coordonnés, seulement pour les spé, non cumulable avec le DE –DP: Dépassement Permanent, pour les titulaires Liberté tarifaire pour les S2 –Pour les S2 actuel –Pour les nouvelles installations: ACCA, AAH, PH temps plein et partiel DM: Dépassement Maîtrisé: pour actes techniques pour spé ayant souscrit à l’option de coordination

12 Janvier 2005Coordination Finistère34 Convention médicale 4- Modalités exercice conventionnel Avantages sociaux UNCAM participe au financement des charges sociales du médecin conventionné S1 ou option coordination: –Ass Maladie, mater, décès: 9.7% –Alloc familiales: 5% avec plafond, puis 2.9% –ASV: 66.6%

12 Janvier 2005Coordination Finistère35 Convention médicale 5- Vie Conventionnelle Durée: 5 ans, Résiliation par l’UNCAM ou au moins 2 syndicats signataires représentatives aux URML Adhésion: considérée comme TACITE sauf si désir individuel de refus (LR/AR) Instance conventionnelle: Nationale, régionale et locale –Missions: maîtrise médicalisée, référentiels, évaluation MT et CdS, suivi des dépassements, FPC, PDS, avenant conventionnel, mesure de mise hors convention des praticiens –Compositions: Médecins issus des syndicats signataires: par accord ou par résultat URML, indemnisé 12C + indemnité déplacement (+100% sur l’indemnisation) administratif des CAM, médecins conseils

12 Janvier 2005Coordination Finistère36 Convention médicale 5- Vie Conventionnelle Non respect de la vie conventionnelle Procédure contentieuse prévue par la loi (Art 23) Constaté par les CPAM: –Application répétée de tarif > TO, abus des dépassements, –CPAM envoie LR/AR, 1 mois pour répondre puis sanction décidée: suspension Dép, suspension S2, suspension charges sociales, CONTRIBUTION FINANCIERE SI NON RESPECT RMO, déconventionnemment.

12 Janvier 2005Coordination Finistère37 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle Finalités Les signataires organisent la FPC et l’intègrent dans l’Obligation de FMC et EPP Adapter la pratique actualisée pour la qualité de soins ET maîtrise des dépenses Orientations définies par le CPN et HAS

12 Janvier 2005Coordination Finistère38 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle Instances CPN FPC: 20 membres titulaire –10 médecins signataire de la convention –10 membres de section sociale (???) CS FMC: 20 médecins experts permanents choisi par le CPN FPC (!!!) –1/3 sociétés savante, 1/3 Médecins conseils, 1/3 universitaires

12 Janvier 2005Coordination Finistère39 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle Organisme Gestionnaire Conventionnel (OGC) 20 membres: –10 issus des syndicats signataires –10 issus de l’UNCAM Missions: –Thèmes de formation annuelle –Appel de projet vers organismes de formation –Rédige cahier des charges –Définit les critères d’agrément des organismes de FMC –Evalue ces organismes de FMC

12 Janvier 2005Coordination Finistère40 Convention médicale 6- Formation Professionnelle Conventionnelle Financements Fixés annuellement au 15/09 Couvrent: –Frais structure OGC –Indemnisation des membres –Financement actions FPC Financement spécifique pour la formation à la vie conventionnelle +++ Pour les médecins: indemnisation de 15C/J, sans dépasser 8 journées/an

12 Janvier 2005Coordination Finistère41 Convention médicale 7- Dispositions diverses Prise en charge NSS par les généralistes: –MNO: pour NSS de 0 à 24 mois –5 €, non cumulable avec le FP, à partir 1/3/05 MCG: pour les g é n = 2 € MCS: pour les sp é = 2 €, non cumulable avec DA, cumulable avec MPC MPC: 2 €, é tendue à tous les sp é, non cumulable avec DE, Possible pour les S2 si patient coordonn é et CMU

12 Janvier 2005Coordination Finistère42 Convention médicale 7- Dispositions diverses MCC: 2.27 € –Pour les cardiologues S1 et option coordination –Non cumulable avec DA MPC pour les sp é cialistes S1 et option CdS –MPC x 2 pour les patients de moins de 16 ans –Pour S1 et option coordination MPed pour les p é diatres –2 € à partir 1/3/05 –Pour les NSS 0-2 ans –Non cumulable avec MPC ni DE CCAM à partir de 1/3/05 qui va lisser tout cela +++

12 Janvier 2005Coordination Finistère43 Convention Médicale Résumé Pour les généralistes: –Disparition de l’OMR, mise en place du Médecin Traitant, financé pour seulement 15% de la population –Pas de revalorisation de C –C MNO pour les 0-24 mois Pour les spécialistes: –Malgré des avancés le compte n’y est pas!!!!! –Liberté tarifaire encadré au strict minimum Pour tous: –Convention de division pour la profession +++ –Revalorisation et sanction sous menace d’économies: honoraires modulables et liées aux capacités de remboursements des caisses –Secteur 2 non inquiété, –Médecine à 2 vitesse en route.

12 Janvier 2005Coordination Finistère44 Convention Médicale Résumé Augmentation du différentiel C et CS pour actes identiques: –Contraception chez gén: 20 €, chez gyn é co: 27 € –Examen NSS chez g é n: 25 € (C+MNO), chez p é diatre 30 € (CS+FPE+MCS) PDS in é gale: –50 € pour 12h chez le g é n é ralistes –Pr é vision de 150 € pour les chir, 230 € pour obst é tri- anest DMP obligatoire d é j à en route (forme papier) sans moyens TLT obligatoire FMC et EPP conventionnelle, obligatoire et opposable

12 Janvier 2005Coordination Finistère45 Convention Médicale Résumé Bonne année tout de même Merci de votre attention