Approches de Santé publique, épidémiologie

Plan Définitions Connaissance de la santé d’une population Méthodes d’action pour préserver ou améliorer la santé d’une population

Définition : Santé Pluralisme : Selon les médecins : absence de maladie Logique : diagnostic et traitement Selon la personne elle même : « bien-être à la fois physique, mental et social » (OMS, 1946) Logique : perception et suites à donner Selon les soignants : capacité à réaliser les actes élémentaires indispensables à la vie quotidienne Logique : adapter les soins aux incapacités observées

Définition : Santé publique Multiplicité (ambiguïtés) : Domaine de recherche, d’observation et d’action consacré à la santé des populations et aux moyens de la préserver ou de l’améliorer Dans ce domaine : ce qui revient aux pouvoirs publics Professionnels dont l’activité principale se situe dans ce domaine

Multiplicité des acteurs Disciplines impliquées : Démographie, sociologie, statistique, épidémiologie, économie, droit, psychologie, géographie, éthique…

Plan Définitions Connaissance de la santé d’une population Méthodes d’action pour préserver ou améliorer la santé d’une population

Connaissance de la santé d'une population Démographie Sociologie Épidémiologie

Étude quantitative des populations et de leurs dynamiques DÉMOGRAPHIE Étude quantitative des populations et de leurs dynamiques

Sources de données Recensement (INSEE) Avant 2004 : tous les 7 à 9 ans (dernier en 99) : Exhaustive, brève Depuis 2004 : enquête annuelle, par échantillon Commune > 10 000 hab : échantillon de 8% chaque année Commune < 10 000 hab : recensée tous les 5 ans (1/5 par an) Population résidant en France (français et étrangers)

Sources de données État civil Enquête démographiques spécifiques Dénombrement exhaustif (naissances,décès, mariages, divorces) Synthèse annuelle par l’INED Enquête démographiques spécifiques Sur échantillon

Indicateurs Permettent de : Quantifier (%) Comparer (statistiques) Suivre l’évolution (temps et espace) Outils indispensables = instruments de mesure

Indicateurs Formes habituelles des indicateurs : Proportions : Ratio : Exprimés en % pourcentage de fumeurs dans la population Ratio : sexe ratio = rapport H/F Taux : Prend en compte le temps taux de natalité = nb de naissance / an / 1000 habitants

Indicateurs d’état ≈ 62 millions de résident en France métropolitaine + 2 millions dans les DOM  12,5% de la population de l’UE27

Pyramide des âges Graphique de la distribution des effectifs de population selon l'âge et le sexe Formes caractéristiques : Pyramide Feuille de chêne

Évolution démographique - en milliers

Évolution démographique : Vieillissement démographique

Indicateurs de mouvement Taux de natalité : nombre de naissances pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année France : 12,8 naissances / 1 000 habitants en 2008 Taux de mortalité : nombre de décès pendant l'année x 1000 population au milieu de l'année France : 8,6 décès / 1 000 habitants en 2008

Indicateurs de mouvement Taux global de fécondité : ______nombre de naissances pendant l'année x 1000_____ nombre de femmes en âge de procréer au milieu de l'année Indice conjoncturel de fécondité : nombre moyen d'enfants que mettrait au monde une femme si elle connaissait, durant toute sa vie féconde, les conditions de fécondité observées cette année-là. France : age moyen à la naissance : 30 ans en 2008

Indice conjoncturel de fécondité 2007 1.83 1.88 2.03 1.90 1.31 1.37 1.98 1.32 1.29 1.37 1.42 1.40 1.34 1.42 Eurostat

Espérance de vie L'espérance de vie à la naissance est le nombre moyen d'années qu'un nouveau-né peut espérer vivre (soumis aux conditions de mortalité de l’année) L'espérance de vie à un âge donné est le nombre moyen d'années que les individus peuvent vivre à partir d'un âge donné.

Espérance de vie

Projections Réalisé périodiquement pas l’INSEE 3 hypothèses fortes : Indice conjoncturel de fécondité Migrations Espérance de vie Plusieurs scénarios

Indices conjoncturel de fécondité

Solde migratoire

Espérance de vie

Résultats En 2050 : Solde naturel négatif à partir de 2045 1 personne sur 3 a plus de 60 ans… …au dépend des actifs +++

Science des faits sociaux Étudie les comportements collectifs SOCIOLOGIE Science des faits sociaux Étudie les comportements collectifs

Sociologie de la santé Dans la médecine : De la médecine : Réponses sociologique à des questions médicales Ex : amélioration de la compliance De la médecine : analyse sociologique des faits sociaux relatifs à la médecine Ex : relation médecin/patient, représentation de la maladie

Sociologie de la santé Étude de catégories de population : Age, sexe, emploi, revenu, origine, précarité… Étude qualitative : Entretiens Compréhension Étude quantitative : Grands échantillons statistique

Sociologie de la santé Institutions du système de santé Professions de santé Représentation de la santé Inégalités sociales de santé

ÉPIDÉMIOLOGIE Étude des états de santé et de leurs déterminants dans la population, le temps et l’espace

Les indicateurs de santé : Morbidité Morbidité ressentie ± exprimée Morbidité diagnostiquée Morbidité objective

Les indicateurs de santé : Morbidité Prévalence : nombre de cas d'une maladie à un moment donné population à ce moment Incidence : nombre de nouveaux cas apparus sur une période donnée population exposée pendant cette période Risque Relatif : _Incidence de la maladie chez les exposés_ Incidence de la maladie chez les non exposé

Morbidité en France

Exemple: famille D victime de la grippe durant le mois de Janvier Début des symptômes Guérison Marie Pierre Alexis Luc Corinne Étienne Hélène Nicolas Incidence 3/7 Prévalence 4/7 1er janvier 10 1er Février

Les indicateurs de santé : Mortalité Taux de mortalité Taux spécifique de mortalité Taux proportionnel de mortalité

Les indicateurs de santé : Mortalité Létalité : Probabilité de décéder d’une maladie lorsqu’on en est atteint. Mortalité prématurée (<65 ans) : ≈ 20% des décès, stable depuis 10 ans.

Mortalité évitable liée aux habitudes de vie: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée par une action sur les comportements individuels (tabac, alcool, conduite dangereuse...) = K poumon, cirrhose, K VADS, AVP, suicides et sida liée au système de soins: causes de DC dont la fréquence pourrait être diminuée grâce à une meilleure prise en charge par le système de soins = cardiopathies ischémiques, maladies cérébro-vasculaires et hypertensives, K sein utérus

Conduites à risque Usage quotidien d’alcool chez les 18-75 ans :

Mortalité de la période fœto-infantile Mortinatalité Nombre de morts fœtales entre la 28ème semaine d'aménorrhée et la naissance rapporté à 1 000 naissances totales (vivantes et mortes, inclut les IMG) Mortalité périnatale Nombre de mort-nés et de décès entre 28 semaines d'aménorrhée et 6 jours révolus, rapporté à 1 000 naissances totales "Taux" de mortalité infantile __Nombre d'enfants décédés avant 1 an __ Nombre d'enfants nés vivants pendant un an

mortinatalité

Déficiences et incapacités « Perte de substance ou altération d’une fonction ou d’une structure psychologique, physiologique ou anatomique » Incapacité : « réduction partielle ou totale de la capacité d’accomplir une activité d’une façon normale ou dans les limites considérées comme telles pour un être humain » Désavantage : « préjudice qui limite ou interdit l’accomplissement d’un rôle [social] considéré comme normal, compte tenu de l’âge, du sexe et des facteurs socioculturels »

Enquête handicap santé 2008 ≈ Déficience ≈ Incapacité Études et résultats n°718 (I)ADL : (I)nstrumental Activity of Daily Life

Espérance de vie sans incapacité EVSI croît plus vite que EV

Qualité de vie OMS : En pratique : Subjectif +++ : « Perception qu’a un individu de sa place dans l’existence, dans le contexte de la culture et du système de valeurs dans lesquels il vit, en relation avec ses objectifs, ses attentes, ses normes et ses inquiétudes. » En pratique : symptômes, déficiences – incapacités, relations sociales Subjectif +++ : De nombreuses échelles de mesures, discutables

Mesure de la qualité de vie Questionnaires génériques : Profils de Dukes : 17 items Réponse de 0 (pire) à 2 (mieux) Résultat sur 100. Je suis content de ma vie de famille J’ai du mal à monter un étage J’ai été triste ou déprimé …

Sources de données Vigilances MDO Registres CépiDC PMSI Enquêtes sur échantillon Sur Internet : InVS, ecofrance.fr, DRESS, OFDT…

Constitution d’un échantillon Enquête exhaustive= totalité de la population Enquête sur un échantillon représentatif de la population totale Représentativité  sondage aléatoire dans la population totale

Méthodes de sondage Par quota : à proscrire en épidémiologie ! Sondages aléatoires élémentaires : tirage au sort en un seul coup de n éléments dans la base de sondage Sondages stratifiés : découpage de la base de sondage en groupe (=strates) homogènes selon un critère simple (âge, sexe) et tirage au sort de n éléments dans chaque strate Sondages en grappe : tirage au sort de groupes et non plus d'individus (ex habitant d'une ville, écoles…) Sondages complexes : association de plusieurs méthodes

Les erreurs aléatoires Erreur de mesure aléatoire : manque de précision Liées au hasard Plus l’effectif est grand, plus la précision de la mesure est grande, plus erreurs aléatoires diminuent (puissance statistique) Notion d’intervalle de confiance : mesure la précision IC large : précision – IC étroit : précision +

Interprétation de l’IC95% Il existe 95% de chance que la vrai valeur de ce qu’on a mesuré soit comprise dans l’intervalle de confiance !

Notion de biais Un biais est une erreur systématique (non liée au hasard) qui compromet la validité de l'enquête et empêche l'interprétation juste des résultats. Il existe trois catégories de biais : biais de sélection biais de mesure biais de confusion Problème : extrapolation des résultats observés sur l’échantillon à la population ? Représentativité ??

Biais de sélection Biais de mesure L’échantillon doit être représentatif de la population. Tirage au sort Biais de volontariat Healthy worker effect Effet hawthorne Biais de mesure biais d'investigation biais de mémorisation biais de déclaration biais de classement

Épidémiologie Décrire : épidémiologie descriptive fréquence des problèmes de santé dans une population et leur répartition dans le temps et l’espace Comprendre : épidémiologie analytique Identifier les FdR Évaluer : épidémiologie évaluative ou d’intervention efficacité, efficience

Épidémiologie descriptive Description de l’état de santé de la population Objectifs Déterminer la fréquence (prévalence, incidence) de maladies dans le temps et l’espace Déterminer la répartition (âge, sexe, catégories socio-professionnelles…) des maladies dans une population pendant une période donnée Formulation des hypothèses étiologiques (FDR, causes) vérifiées par des enquêtes analytiques

Épidémiologie analytique Objectif = identifier les déterminants d’un problème de Santé Déterminants : association significative ET lien causal entre un facteur de risque et une maladie Marqueur de risque : association significative SANS lien causal. Peut aider à cibler des groupes à risques Deux grandes méthodologies : Étude exposés / non-exposés (cohorte) Étude cas/témoins

Études exposés / non exposés Suivre des sujets au court du temps Relever : Exposition à des FdR potentiels Apparition de maladies Problème des perdus de vues

Études exposés / non exposés Exposé : fumeur Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie Maladie 2015 2010 Non exposé : non fumeur (incidence de la maladie chez les exposés) (incidence de la maladie chez les non exposés) Calcul du Risque Relatif (RR) =

Interprétation du RR 3 cas se présentent alors: Le risque de développer la maladie chez les exposés = risque de développer la maladie chez les non exposés => Indépendance entre l’exposition et la maladie RR > 1 Le fait d’être exposé augmente la probabilité de survenue de la maladie => l’exposition est probablement un FDR de la maladie RR < 1 Le fait d’être exposé diminue la probabilité de survenue de la maladie => l’exposition est probablement un Facteur protecteur de la maladie

Étude cas / témoins Deux groupes : Malades Non-malades Évaluer l’exposition passée des sujet : Rétrospective !

Études cas témoins exposition exposition 2000 2010 Cas = Malades exposition exposition 2000 2010 Témoins = Non-malades Difficultés : choix des témoins ! Les plus semblables possibles des cas

Facteur de confusion marqueur Un facteur de confusion est associé à la fois à l’exposition et au risque

Les critères de Causalité Séquence temporelle établie (la cause précède l’effet ) Association forte (RR ou OR > 2) Relation Dose-effet (RR augmente quand E augmente) Spécificité de l’association (exposition  maladie) Constance dans le temps et reproductibilité dans différentes populations Cohérence (concordance de différentes études) Plausibilité biologique Effet d’une intervention sur le FR

Épidémiologie d’intervention Évaluer l’efficacité d’une action de soins ou d’une intervention de santé publique (dépistage, prévention) sur une population Études ici/ailleurs Études avant/après Essais thérapeutiques : test efficacité d’un nouveau médicament versus groupe placebo ou médicament de référence (groupe témoin) essais randomisés en double aveugle

Éthique Accord des participants Confidentialité des données Information +++ Confidentialité des données CNIL

Plan Définitions Connaissance de la santé d’une population Méthodes d’action pour préserver ou améliorer la santé d’une population

Cadre Réglementaire : Culturel : Interdiction de fumer Restrictions publicitaires Interdiction des peintures au plomb … Culturel : Consommation de vin Régime méditéranéen Pratique de sport

Promotion de la santé Définitions multiples : Valorisation de la santé auprès de la population Empowerment

Santé communautaire Associer les communautés à l’amélioration de leur état de santé : Évaluation des besoins Définition des priorités Choix des actions Participation à la mise en place… … et à l’évaluation

Prévention primaire Prévenir l’apparition des maladies (diminue l’incidence)  vaccination  actions sur l’environnement  actions sur les comportements : tabac, alcool, préservatifs… = Éducation pour la santé

Éducation pour la santé Amener à des populations les informations lui permettant d’éviter de devenir malade. Connaissance Communication Éducation Ex : manger des fruits et légumes, fumer tue….

Prévention secondaire Prise en charge de la maladie le plus précocement possible : Diagnostique précoce Dépistage  Meilleurs chances de survie  À un moindre coût

Dépistage Définition : détection de la maladie à un stade infra-clinique Intérêt du dépistage si : Pathologie grave, fréquente Amélioration du pronostique par une PeC précoce Nécessité d’un test efficient

Dépistage des cancers colo-rectaux Femme Homme Incidence Mortalité France 36,8 13,2 59,8 23,2 Taux standardisé sur l’âge (Européen) (/100 000) Stade Survie à 5 ans I 94% II 80% III 47% IV 5% Viguier, J. Rencontre HAS 2008

Dépistage des cancers colo-rectaux Test à renouveler dans 2 ans. Surveillance symptomatique - Relance Autre examen Non faite + coloscopie test Test à renouveler dans 5 ans - Traitement +

Dépistage des cancers colo-rectaux 58% de non participation 2,7% de tests positifs 42% de coloscopie + 9% de cancers 33% d’adénomes  : I : 19% 43% II : 28%  24% III : 26%  23% IV : 22% 10% répartition au diagnostique

Dépistage néo-natal Toutes les naissances en France Depuis 1980 Maladies rares : phénylcétonurie, hypothyroïdie congénitale, hyperplasie congénitales des surrénales, mucoviscidose (et la drépanocytose)  Extension ? En 2000 : ≈6000 retard mental profond évité

Parcours de soins Devoir de choisir un médecin traitant : Coordonne le suivi du patient Collige et synthétise les informations Gate-keeping Sous peine de : Majoration des honoraires Diminution des remboursements

Organisation des soins Gradation de l’offre de soins : Hôpitaux locaux  soins primaires, petites urgences Centres hospitaliers  minimum chirurgical CHR - CHU  tout

Les réseaux de soins Développement +++ Spécifique d’un territoire, d’une population, d’une maladie Multidisciplinaires Centrés sur le patient Coordination entre professionnels Formation des professionnels Aboutissement ? Efficience ?

Objectifs Qualité Coût Sécurité  Efficience !

Prévention tertiaire Prévenir la survenue de complication ou de récidive Éducation thérapeutique : Chez les patients atteints de maladie chronique Aider le patient à s’adapter à sa nouvelle vie : comprendre la maladie et le traitement (auto soins) coopérer avec les soignants vivre le plus sainement possible maintenir ou améliorer la qualité de vie

Éducation thérapeutique Évaluer les connaissances du patient Établir un programme d’enseignements Réalisation des séances prévus Évaluation des connaissances

Programme de santé Ensemble cohérent d’action pour atteindre un objectif précis. Programme national de lutte contre la tuberculose

Processus de définition des objectifs Analyser les besoins, identifier les problèmes (épidémiologie) Quels problème traiter ? Disponibilité de solution Fréquence Gravité : mortalité, conséquences fonctionnelles Impact socio-économique Perception sociale Évolution dans le temps 

Mise en place du programme Actions précises De nature multidisciplinaire Déclinées régionalement Avec des objectifs quantifiables Processus continu

Évaluation du programme Régulièrement Objectifs atteints / objectifs prévus Indicateurs : Processus Résultats Utilité, efficacité, efficience

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