PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES Cours internes PRISE EN CHARGE DE LA DOULEUR AUX URGENCES 9 mai 2014 Dr. Laëtitia HUBERT CHIPS Poissy Saint-Germain-En-Laye

GENERALITES (1) Douleur= 1er motif de consultation aux urgences (4 patients/5) Définition: douleur= expérience désagréable sensorielle et émotionnelle associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou décrite dans des termes évoquant un tel dommage. Processus d'adaptation pour protéger l'intégrité de l'organisme Différence douleur aiguë= symptôme douleur chronique= syndrome

GENERALITES (2) Évaluation rapide de la douleur : 3 types de douleur : Douleurs par excès de nociception ( la plus fréquente) Douleurs neuropathiques ( brûlure, paresthésies, avec épisodes paroxystique à type d'éclairs...) Douleurs psychogènes ( sans lésion organique) Évaluation rapide de la douleur : Auto-évaluation : EVA, ENA Hétéro-évaluation Exemple= échelle Doloplus ( personnes, âgées)

Selon Berthier, les raisons de l’insuffisance de la prise en charge de la douleur sont : Insuffisance de l’écoute du personnel soignant et des médecins ; Mauvaise connaissance des indications et de l’utilisation des analgésiques ; Peur des effets secondaires des morphiniques et toxicomanie induite ; Adage selon lequel la suppression de la douleur est responsable de retard voire d’erreur diagnostique ; Insuffisance de l’enseignement ; Prise en compte des seules situations ayant des signes objectifs de gravité tendant à faire oublier la prise en charge du signe subjectif qu’est la douleur aiguë ; Origine ethnique et âge. Les personnes âgées sont moins enclines à se plaindre et supportent la douleur avec fatalisme ; Méconnaissance de l’outil d’évaluation

TRAITEMENT Avant tout traitement de la cause Palier 1 : Paracétamol Sondage pour RAU Immobilisation pour fracture Réduction de luxation... Palier 1 : Paracétamol AINS Palier 2 : Paracétamol codéiné Tramadol seul ou associé au paracétamol

Palier 3 : EVA>6 Titration en morphine : Bolus 1mg/10kg de poids Puis 2mg toutes les 5 min Avoir NARCAN® 1 ampoule de 0,4mg dans 10mL et injecté mL/mL PCA= patient control analgesia Bolus= 1/6 de la titration totale Période réfractaire= 10min Nombre de bolus max= 12 en 4heures Pas de débit continu les 4 premières heures Associé ½ ampoule de droleptan

Qq médicaments particuliers : ACUPAN®= analgésique non morphinique Surtout contre l'hyperalgésie aux morphiniques 20mg/4heures per os ou IV ( max 120mg/j) KETAMINE® A faible dose, effet antalgique et non anesthésique 0,25 à 1mg/kg en IVL sur 1min MEOPA®

ANESTHESIES LOCALES ET REGIONALES Anesthésies locales  Exemple= lidoicaïne® pour la suture des plaies Anesthésies loco-régionales : BIF = bloc ilio-facial pour les fractures du col du fémur Bloc nerf médian, ulnaire, radial...

Cas particulier : l'enfant Évaluation de la douleur Nombreuses échelles, surtout quand <4 ans >4ans= EVA validée <4ans : échelle CHEOPS  EVENDOL, Alder Hey

Traitement non médicamenteux : Les genoux de maman et/ou de papa Le doudou Saccharose 30% quand <3mois La distraction quand >3ans Traitement médicamenteux : Locaux : EMLA® (perfusion par exemple) sur peau saine lidocaïne locale (pour les plaies) <7mg/kg Blocs loco-régionaux

Pallier 1 et 2 : Paracétamol : DOLIPRPANE® 15mg/kg/6 heures Tramadol : TOPALGIC® 1 à 2mg/kg/ 6 à 8 heures AINS : ADVIL® 7,5mg/kg/6heures ( max=30mg/kg/jour) Palier 3 : Nalbuphine= NUBAIN® (agoniste/antagoniste morphinique) 0,2 à 0,3mg/kg en IVL sur 20 min

Palier 3 : ( seulement IV , traumato) PCA : Dose de charge=0,1mg/kg Bolus= 0,02 à 0,04mg Débit continu horaire= ¼ de la dose utilisée pour la titration Si pas de titration, 0,5mg/kg/24heures Nombre de bolus max/4heures=10 Période réfractaire=6min Titration en morphine Dose de charge=0,1mg/kg IVD ( max=5mg) Bolus 0,025mg/kg toutes les 5 min jusqu'à EVA<4/10

CONCLUSION Ne pas négliger la douleur, part majeure de la prise en charge Nombreux moyens thérapeutiques N'ayez pas peur de la morphine Réévaluation de la douleur pour adapter les traitements et donc surveillance !