en médecine ambulatoire LA PNEUMONIE en médecine ambulatoire Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Cas clinique Femme de 50 ans, toux et légère dyspnée, fièvre de 38.7° depuis 3j, expectorations jaunes. RC 92’, TA 135-80, RR 20’ A l’auscultation crépitations de la base droite Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Problème pratique Les critères cliniques de la BRONCHITE AIGUE VIRALE ne sont pas remplis. P.ex. la fièvre est > 38° et/ou Le rythme cardiaque est > 100’ et/ou Le rythme respiratoire est > 24’ et/ou L’auscultation est anormale Approche en 4 étapes Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

ETAPE 1: S’AGIT – IL D’UN PROBLEME INFECTIEUX-OU ? Ou d’une pneumopathie d’aspiration ? Ou d’une insuffisance cardiaque ? Ou d’une embolie pulmonaire? Ou d’une exacerbation d’asthme, de BPCO? Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Donc penser aux DD d’abord. - devant un patient avec maladie neurologique grave (AVC) et problèmes de déglutition une PNEUMOPATHIE D’ASPIRATION est à exclure ----hosp. -Orthopnée, dyspnée nocturne paroxystique, auscultation cardiaque anormale, l’âge, atcd d’infarctus, sexe masculin, orientent vers une maladie cardiaque. (surtout si pas de fièvre) -Une tachycardie (surtout si sans fièvre) ,doit faire penser à une embolie pulmonaire. -Devant un bronchospasme, une expiration prolongée, des atcd de tabagisme ou d’allergies, pensez à l’asthme ou à la BPCO. Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Cas clinique Patiente de 48 ans, consulte le 10 décembre. Toux depuis 10j, Nez bouché, Douleurs sur poitrine quand elle tousse Expectos matinales jaunes A l’auscultation discrets spasmes et prol. de l’expiration T° 37.8 RR 24/min RC 92/min Approche? -Anamnèse plus détaillée –Labo –Rx etc -Prescriptions immédiates Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Cas clinque Homme de 76 ans, pâle Tousse depuis 1sem, expectos blanchâtres, N’a plus envie de faire sa promenade de tous les jours car fatigué et s’arrête plus souvent par manque d’air. T° 38,2 RC 92’ RR20’ Auscult. pulmonaire normale Attitude? -Anamnèse, Ex ,Tests….?? Prescription immédiate? Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

ETAPE 2: Il y a infection aigue des voies respiratoires inférieures. Les signes et symptômes ne permettent pas de poser cliniquement le diagnostic d’une bronchite aigue virale. Si le seul symptôme anormal est une fièvre élevée >38° (et l’auscultation est normale, le rythme resp. <24’ et le rythme cardiaque < 100’) l’expérience nous montre qu’il s’agit souvent d’un problème viral. Ev. la mesure du CRP est utile. Ou bien vous continuez la mise au point comme pour une suspicion de pneumonie à RX normale. Cependant la prudence s’impose! La RADIOGRAPHIE DES POUMONS permet de trancher. Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

ETAPE 3. RX POUMONS NEGATIVE. PAS D’ANTIBIOTIQUES car probablement viral. Exceptions: -Cas sélectionnés d’exacerbations de BPCO ->75 ans et fièvre -Insuffisance cardiaque associée -Diabète associé -Maladie neurologique grave associée Dans ces cas, antibiothérapie couvrant les germes respiratoires typiques (Pneumocoque, Hémophilus, Branhamella) Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

ETAPE 4: RX POUMONS POSITIVE c.à.dr pneumonie. Hospitaliser d’emblée si maladie grave associée: -Cancer -Insuffisance cardiaque -Maladie neurologique grave -Maladie rénale grave -Maladie hépatique grave Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

ETAPE 5: INDEX CRB65 Confusion mentale (1 point) Rythme respiratoire >30’ (1 point) TA DIASTOLIQUE < ou = 60 mm Hg (1point) (Blood pressure) AGE > ou = 65ans (1point) Si 2 points ou plus: Hospitaliser Si O ou 1 point: Traitement à domicile possible Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

INDEX DE SEVERITE DE LA PNEUMONIE (ISP) Cf: NEJM , 1997 , 336: 243-250 Cet index a le grand désavantage qu’il nécessite des mesures de laboratoire pour permettre une décision. Les Européens ont développé par la suite l’INDEX CURB-65 qui nécessitait encore la mesure de l’urée comme paramètre. Cet index montrait une prédiction de la sévérité d’une pneumonie comparable à l’index de sévérité ISP. Ensuite, l’INDEX CRB-65 montrait une fiabilité comparable à l’index CURB-65 ,mais avait le grand avantage d’être composé uniquement de critères cliniques, faciles à répérer. Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

ETAPE 6: CHOIX DE L’ANTIBIOTIQUE Première intention: Beta-lactamines: Amoxy, (surtout si pas de co-morbidité) Amoxy/clav. Céfuroxime axétil Si allergies: Doxycyclines, neo-macrolide En cas de suspicion de mycoplasma pneumoniae: Doxycyclines, neo-macrolides Quand ? Fièvre >48-72 heures Epidémie Autres? Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

LA BPCO exacerbée en ambulatoire. Une étude (de 1987) importante montrait un bénéfice modéré d’une antibiothérapie chez les patients qui présentaient DEUX ou plus de: -expectorations plus abondantes que d’habitude -expectorations plus purulentes -Dyspnée plus importante (Remarque: ce sont des critères très subjectives, et les bénéfices sont basés sur une bonne étude. D’autres recherches sont nécessaires ! Surtout que 2 études pus récentes n’ont pas montré de bénéfices supplémentaires par des antibiotiques. Beaucoup d’études existent qui mélangent patients ambulatoires et hospitalisés. ) Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Choix de l’antibiotique pour une BPCO exacerbée (en extrahosp.) Couvrir surtout les Pneumocoques et Hemophilus influenzae et Branhamella cat. Les Macrolides ont une activité réduite contre les Hémophilus, et rencontrent une résistance accrue chez les pneumocoques. Les Quinolones ? De dernière génération? Donc: Amoxy/clav et Céfuroxime axétil En cas d’allergies: Azithromycine ou Clarythromycine Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

DOSAGE (pour une pneumonie aigue) Amoxycilline 3-4 x 1g (selon poids) Amoxy/clav. 2x2 co retard (pourquoi?) Cefuroxime axétil 3x500mg Durée: 7j (et suivi.) Doxycycline 1x200mg Clarythromycine 2co de 500 mg en une prise Durée: 10 jours Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Critères de réussite et suivi: Une défervescence rapide (24-48h) est le meilleur signe d’une réussite de l’antibiothérapie. Incapacité de travail? Durée? Suivi? -Ex physique? -Radio de contrôle? -Analyse Dr Siggy Rausch ULB mai 2010

Références www.conseil-scientifique.lu www.ersnet.org/guidelines Dr Siggy Rausch ULB mai 2010