Logique diagnostique en psychiatrie Pr Christine Passerieux UVSQ – Centre Hospitalier de Versailles

Définitions Psychiatrie/santé mentale Psychiatrie : spécialité médicale consacrée à l’étude et au traitement des TROUBLES MENTAUX. La psychiatrie ne concerne pas seulement les psychiatres (mais aussi les médecins généralistes). Santé mentale : va de l’absence de troubles mentaux à un « état de bien-être complet, physique, psychologique et social» (OMS). Dépasse les psychiatres (la psychiatrie) et les médecins pour interpeller la société entière.

Les problèmes de classification diagnostique en psychiatrie Un diagnostic suppose l’existence de troubles mentaux différents. Sur quoi fonder les différences ? Classification « robuste » : connaissance de la cause (les mécanismes de production des symptômes). Exemple : la tuberculose (symptômes divers selon le stade et la forme) Pas de modèles « causaux » en psychiatrie  les classifications sont moins stables que dans d’autres spécialités médicales Si on ne connaît pas la cause On parle de troubles et pas de maladie symptômes premiers critères de classification

La description clinique a une forte valeur d’orientation diagnostique La « science » des signes ou symptômes = la sémiologie. Très développée en psychiatrie. Grande importance de l’entretien Exemple, le délire : Thèmes Mécanismes Organisation / systématisation / enrichissement à mesure Degré de conviction et comportement délirant Envahissement du champ de conscience Retentissement émotionnel

Des symptômes aux syndromes Très peu de symptômes spécifiques Regroupement des symptômes entre eux : les syndromes S1 + S2 + S3… = syndrome I Exemple : le syndrome dépressif = humeur dépressive (tristesse, perte du plaisir, difficulté à ressentir des émotions) ralentissement psychomoteur (fatigue, ruminations, monoidéisme, aspect figé, …) contenus de pensée négatifs (vision négative de soi, du monde, de l’avenir…) signes somatiques (insomnie, appétit, constipation, …)

Des symptômes aux syndromes Très peu de symptômes spécifiques Hiérarchisation : certains symptômes ont plus de poids ou leur présence prévaut sur les autres ex : - humeur triste, non spécifique ++ tachypsychie (ou impression subjective d’accélération des pensées) barrage (pathognomonique) Mode de début et évolution des symptômes Place des symptômes dans l’histoire psychiatrique vie entière parce que les troubles psychiatriques sont le plus souvent chroniques ou récidivants.

D’autres critères de classification Critère évolutif : Modèle de la paralysie générale (syphilis) L’évolution de la schizophrénie vers une « démence précoce » (Kraepelin) L’évolution périodique de la « psychose maniaco-dépressive » Critère étiologique : les névroses ont une origine psychologique (Freud) Les dépressions « endogènes » et « psychogènes » Aujourd’hui : modèle plurifactoriel pour l’ensemble des troubles (y compris les troubles de la personnalités) avec une part variable des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux (passés et actuels)

Modèle unitaire des troubles de l’humeur Pathologies somatiques Facteurs contextuels : Évènements de vie, difficultés durables Relation conjugale Facteurs de protection Troubles bipolaires : 1% type I 4 à 6 % spectre Pathologies psychiatriques comorbides : Troubles anxieux Comportements addictifs Troubles de l’humeur : 10 à 20 % prévalence vie entière Facteurs psychologiques : Développement psychoaffectif Stratégies de « coping » Facteurs biologiques (génétiques +++) Action des psychotropes Environnement physique (lumière) 8

Logique diagnostique Du syndrome au diagnostic : Plusieurs syndromes peuvent s’associer dans un même trouble : Ex : Trouble schizophrénique = syndrome délirant + syndrome de désorganisation + syndrome déficitaire Un syndrome peut s’observer dans différents troubles : Ex syndrome délirant : possible dans la dépression, l’état maniaque, la schizophrénie, la bouffée délirante aigue, le délire paranoïaque, certaines prises de toxiques…

Logique diagnostique Le Trouble = entité diagnostique qui prend en compte à la fois le tableau clinique actuel et l’histoire psychiatrique vie entière Exemple : trouble bipolaire = au moins un épisode maniaque et un ou plusieurs épisodes dépressifs Lorsque cette histoire n’existe pas (1ères manifestations psychiatrique) on parle d’épisode Plusieurs troubles peuvent s’associer : on parle de comorbidité Exemple : trouble obsessionnel compulsif et trouble bipolaire, trouble anxieux généralisé et trouble dépressif récurrent …

Deux classifications des troubles mentaux incontournables : le DSM IV (Diagnostic and Statistical Manual, USA) et la CIM 10 (Classification Internationale des Maladies, Europe) DSM Outil publié pour la première fois en 1980 par l'Association américaine de psychiatrie, d’abord pour la recherche, pour fiabiliser les diagnostics en psychiatrie en éliminant l'interprétation = critères diagnostics établis statistiquement (vision athéorique). Diffusion en clinique. Autres versions ultérieures, Actuellement : DSMIV et DSMV à venir en 2013 La CIM est l’outil européen de classification et elle est relativement superposable au DSM

DSM IV (suite) 5 axes qui étudient respectivement : Axe I  : les troubles cliniques II  : les troubles de la personnalité et le retard mental III : affections médicales IV  : troubles environnementaux V  : évaluation globale du fonctionnement Types de critères diagnostics (nb minimum = diagnostic) : - caractéristiques descriptives des symptômes - fréquence/durée/ âge auquel il est apparu - des critères d'exclusion

DSM-IV : catégories diagnostic axe I - Troubles de l’humeur ou thymiques (du grec tumos : siège des émotions traduisant la disposition affective de base) : dépressif, bipolaire, dysthymique - Troubles anxieux : panique, phobies, obsessionnel compulsif, stress post-traumatique - Troubles liés à une substance : alcool, drogues, …. - Schizophrénie et autres troubles psychotiques - Troubles enfance ou l'adolescence : trouble de l’apprentissage, attentionnel, autisme….. - Délirium, démence, trouble amnésique, troubles cognitifs - Troubles somatoformes

Les troubles mentaux ont une prévalence élevée : troubles mentaux fréquents / troubles mentaux sévères Prévalence européenne vie entière (HU Wittchen 2005, 27 études) Troubles de l’humeur Dépression 3.1 – 10.1 (8.3%) Trouble bipolaire 0.2 – 1.1 % 2. Troubles anxieux Trouble panique 0.7- 3.1 (2.3%) Trouble anxieux généralisé 0.2- 4.3 (1.5%) Phobie sociale 0.6 – 7.9 (2%) 3. Troubles liés à une substance Alcool 0.1- 0.6 % Autres substances 0.1 – 2.2 % 4. Troubles délirants chroniques Schizophrénie 1 % Autres troubles psychotiques : 0.2 – 2.6 % Troubles mentaux fréquents Troubles mentaux sévères

Santé publique Poids majeur : les troubles mentaux (thymiques notamment) sont dans les affections médicales parmi les plus gros pourvoyeurs de handicap (Murray Lopez 1996; Olesen J 2003) Étude internationale de la Charge globale de la maladie, la dépression majeure unipolaire = 4ème cause mondiale de handicap, avant les cardiopathies ischémiques. Handicap (« ajusté sur la vie ») : somme des années perdues en raison d’une mortalité prématurée ou en raison d’un trouble du fonctionnement. En 2020, serait la 2ème cause mondiale de handicap. = 2ème cause dans les pays développés (après les cardiop. ischémiques, avant les maladies cérébrovasculaires).

Recueil des données : l’entretien Principal mode de recueil des données en psychiatrie Pas d’examens complémentaires (sauf suspicion de pathologie organique associée ou pour la surveillance des traitements) Technique difficile, position dynamique et variable selon les objectif de l’entretien Objectifs et modalités de l’entretien : variables selon les types de situation rencontrées Possibilité de recueil d’informations utiles +++ par l’observation des comportements et/ou les échanges informels à l’occasion des soins de la vie courante

Quelques points clés sur « l’entretien » Asymétrie de la relation : ce qui est entendu n’est pas toujours ce qu’on a dit ! Suivre une dynamique qui laisse le patient commencer à parler de ce qu’il souhaite Être attentif, reformuler ce qu’a dit le patient : S’assurer qu’on a bien compris Lui permettre de développer ou de compléter Réduire l’écart entre ce qu’il a dit et ce qu’il veut dire Créer un climat de confiance et d’acceptation Ne pas être intrusif…mais pouvoir tout aborder !

L’engagement Développement progressif d’un sentiment de sécurité et de respect, grâce auquel les patients se sentent de plus en plus libres de confier leurs problèmes au clinicien, en même temps qu’ils prennent confiance dans son aptitude à les comprendre.

Transmission d’un sentiment d’empathie Aptitude du clinicien à : « percevoir avec précision le système interne de référence d’autrui, avec les composantes émotionnelles et les significations qui s’y rapportent, comme s’il était cette autre personne, mais sans jamais perdre de vue ce comme si. » Carl Rogers reconnaître clairement la perspective émotionnelle d’autrui sans, dans le même temps, abandonner la sienne.

Transmission d’un sentiment d’empathie Empathie et identification se chevauchent mais se distinguent par le fait que le clinicien qui s’identifie au patient en reconnaît l’état émotionnel, mais va jusqu’à le ressentir. ATTENTION !  L’identification donne souvent lieu à l’épuisement, au rejet, à l’implication personnelle excessive ….. Des sentiments d’identification intenses (se sentir touché comme si on vivait soi-même la situation) doivent être rediscutés dans des réunions d’équipe (Intervision…)

Transmission d’un sentiment d’empathie La transmission par le clinicien se fait le plus souvent par une reformulation de l’émotion exprimée. « vous devez être un peu inquiète »…« cela ne doit pas être facile… » Dans tous les cas  effet de réduire la distance avec le clinicien. ATTENTION : Cette proximité est exactement ce que certaines personnes refusent  veiller à s’ajuster aux réactions du patient

Etablissement d’un sentiment de sécurité dans la relation Concept de regard positif inconditionnel  : le clinicien « communique à son client une sollicitude profonde et véritable … une sollicitude sans l’ombre d’une évaluation de ses pensées, sentiments ou manière d’agir ». (Carl Rogers) Mettre de coté ses propres jugements moraux Connaître les questions qui nous posent problème (par exemple celles qu’on a tendance à éviter) Connaître ses sentiments que peut susciter le patient et la situation afin de ne pas dévier de son but : ne pas lui donner l’impression de le juger.

Authenticité du clinicien Suggérer qu’on se sent bien, qu’on trouve plaisir à l’entretien Naturel Chaleureux Conserver le sens de son rôle Et la distance qui convient

Compétence du clinicien Rassurer le patient : « Cette personne est-elle en mesure de m’aider ?» Dans un premier entretien, comment manifester sa compétence ? Pas dans ce qu’on dit Dans ce qu’on demande Intérêt des questions « factuelles » : qui portent sur la situation réelle et concrète de la femme (pertinence, intérêt qu’on lui porte) Mais pas à la façon d’un inventaire !

De l’art d’élaborer une base de données Les patients peuvent donner des infos inexactes : par réticence, pudeur, erreur de mémoire, parce qu’ils ne les jugent pas importantes … Mais le clinicien lui-même en est la première cause Se baser sur des faits concrets ou les détails de l’histoire plutôt que l’appréciation subjective de la personne.

De l’art d’élaborer une base de données Ex 1 : Clinicien : Êtes vous contente de l’aide que vous apporte votre mari en ce moment où vous êtes plus fatigable ? Patiente : Oh, plutôt oui…

De l’art d’élaborer une base de données Ex 2 : Clinicien : Que fait votre mari pour vous aider en ce moment où vous êtes plus fatigable ? Patiente : Eh bien, il est un peu moins exigeant… Par exemple il ne me fait pas une scène quand sa chemise préférée n’est pas repassée…