CDA Clinical Document Architecture 15/03/2007 Formation HL7 v3 Clinical Document Architecture Nicolas Canu Atelier du Soft / Phast HL7 France 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Présentation de CDA Qu’est-ce qu’un document clinique électronique selon HL7 ? CDA Release 2 : un standard HL7 v3 Les apports de CDA R2 Le détail du CDA Release 2 Conclusion 15/03/07 HL7 France H’

Le CDA, la solution à quel(s) problème(s) 15/03/2007 Le CDA, la solution à quel(s) problème(s) CDA Release 1 (level one) : la plupart des logiciels manipulant des documents cliniques (SI, dossiers patients, LGC…) permettent de générer automatiquement un « résumé » et des champs de fichiers « éditeur de texte ». Comment standardiser cette « entête » et en particulier les informations administratives liées au patient, non gérées par l’OS (l’auteur, la date, le titre, le type de documents le sont plus ou moins). CDA Release 2 : les systèmes d’information sont de plus en plus capables de manipuler des documents XML et d’en récupérer le contenu de certains champs. Mais comment faire pour être sûr que le destinataire d’un document sache dans tous les cas avoir accès au contenu médical, même si son logiciel est moins sophistiqué. 15/03/07 HL7 France H’

Le CDA HL7, projet de longue haleine 15/03/2007 Le CDA HL7, projet de longue haleine ANSI/HL7 CDA R1.0-2000 CDA, Release Two ballot C2 M1 M2 2001 2002 2003 2004 2005 2006 15/03/07 HL7 France H’

Exemple CDA Release 1 Allergies and Adverse Reactions 15/03/2007 Exemple CDA Release 1 Allergies and Adverse Reactions ·  Penicillin - Hives ·  Aspirin - Wheezing ·  Codeine – Itching and nausea <section> <caption> <captionCode V="11496-7" S=“LOINC"/> Allergies and Adverse Reactions </caption> <list> <item><content ID=“A1”>Penicillin - Hives</content></item> <item><content>Aspirin - Wheezing</content></item> <item> <content>Codeine – Itching and nausea</content> </item> </list> <coded_entry> <coded_entry.value ORIGTXT=“A1” V="DF-10074" S=“SNOMED“ DN=“Allergy to Penicillin”/> </coded_entry> </section> 15/03/07 HL7 France H’

Exemple CDA Release 2 <section> 15/03/2007 <section> <code code="101155-0" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.1“ codeSystemName="LOINC"/> <title>Allergies and Adverse Reactions</title> <text> <list> <item><content ID="A1">Penicillin - Hives</content></item> <item>Aspirin - Wheezing</item> <item>Codeine - Itching and nausea</item> </list> </text> <entry> <observation classCode="OBS" moodCode="EVN"> <code code="84100007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96“ codeSystemName="SNOMED CT" displayName="History taking"/> <value xsi:type="CD" code="247472004" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="Hives"> <originalText><reference value="#A1"/></originalText> </value> <entryRelationship typeCode="MFST"> <code code="84100007" codeSystem="2.16.840.1.113883.6.96" displayName="History taking"/> <value xsi:type="CD" code="91936005“ CodeSystem="2.16.84…" displayName=“PCN Allergy"/> </observation> </entryRelationship> </entry> 15/03/07 HL7 France H’

Document, message, dossier patient CDA 15/03/2007 Document, message, dossier patient Le DOCUMENT n’est ni un MESSAGE ni un DOSSIER PATIENT, bien que les trois contiennent des INFORMATIONS CLINIQUES Contrairement au MESSAGE, le DOCUMENT est PERSISTANT et existe en tant que tel, même sans destinataire Contrairement au DOSSIER PATIENT, le DOCUMENT est « STATIQUE » (son contenu ne change plus), DATÉ, et LIÉ à un CONTEXTE Le « mélange » entre ces niveaux, fréquent (HPRIM ou HL7 v2 qui mélangent Message et Document ou EHRCOM qui a tendance à confondre Document et Dossier Patient), est lié au fait que dans le « monde réel papier », « tout est document » Le CDA N’EST DONC PAS UN FORMAT DE TRANSPORT, et un CDA DOIT ETRE VEHICULÉ PAR UN FORMAT DE MESSAGE 15/03/07 HL7 France H’

Caractéristiques du CDA (définition HL7) 15/03/2007 Caractéristiques du CDA (définition HL7) Un CDA doit être : Termes anglais : Persistence Stewardship Potential for authentication Context Wholeness Human readability Persistant Administrable Authentifiable Lié à un contexte Formant un tout Lisible par un humain Persistence: A clinical document continues to exist in an unaltered state, for a time period defined by local and regulatory requirements. Stewardship: A clinical document is maintained by an organization entrusted with its care. Potential for authentication: A clinical document is an assemblage of information that is intended to be legally authenticated. Wholeness: Authentication of a clinical document applies to the whole and does not apply to portions of the document without the full context of the document. Human readability: A clinical document is human readable. 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Contenu : observations (résultats d’examens) et prestations (de soins ou autres). Historique médical Compte rendu de consultation Résumé de sortie Compte rendu d’intervention Un rapport diagnostic d’image Un compte rendu de microbiologie => A priori PAS destiné à gérer les informations « DYNAMIQUES » (exemple prescription ou demande d’examen « EN COURS ») Persistence: A clinical document continues to exist in an unaltered state, for a time period defined by local and regulatory requirements. Stewardship: A clinical document is maintained by an organization entrusted with its care. Potential for authentication: A clinical document is an assemblage of information that is intended to be legally authenticated. Wholeness: Authentication of a clinical document applies to the whole and does not apply to portions of the document without the full context of the document. Human readability: A clinical document is human readable. 15/03/07 HL7 France H’

Forme et représentation CDA 15/03/2007 Forme et représentation Forme Une entête donnant le contexte, pour : Faciliter les échanges et la gestion des documents, leur compilation dans le dossier personnel du patient Un corps l’information clinique, ordonnée en sections, paragraphes, listes, tables… Header Body <section> <caption>Diagnostic:</caption> <content>Asthme, antécédent fumeur </content> </section> Diagnostic: Asthme, antécédent fumeur Encodage XML Compréhensible par l’humain… …et par les machines vérifiable à l’aide d’un schéma Persistence: A clinical document continues to exist in an unaltered state, for a time period defined by local and regulatory requirements. Stewardship: A clinical document is maintained by an organization entrusted with its care. Potential for authentication: A clinical document is an assemblage of information that is intended to be legally authenticated. Wholeness: Authentication of a clinical document applies to the whole and does not apply to portions of the document without the full context of the document. Human readability: A clinical document is human readable. Feuille de style générique 15/03/07 HL7 France H’

L’entête : le contexte du document CDA 15/03/2007 L’entête : le contexte du document Identification du document (ID, catégorie, titre, date, version) Confidentialité, langue, consentement, autorisations Signataire(s), dont l’unique signataire légal Destinataire(s) du contenu Auteur(s) Gestionnaire du document Transcripteur (celui qui a entré l’information) Partie(s) responsable(s) Patient(s) Le ou les « informants » (producteurs du contenu) Document(s) lié(s) (pour gérer les mises à jour et les ajouts) Evénement(s) documenté(s), et prescription(s) associée(s) Rencontre patient associée (consultation, séance …) Acteurs impliqués Personne physique Organisation (service) (Système automatique) * 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Présentation de CDA Qu’est-ce qu’un document clinique électronique selon HL7 ? CDA Release 2 : un composant de HL7 v3 Les apports de CDA R2 Le détail du CDA Release 2 Conclusion 15/03/07 HL7 France H’

CDA Release 2 :  Standard début 2005 15/03/2007 CDA Release 2 :  Standard début 2005 Standard HL7 v3 pur Header RIM  R-MIM  HMD  Schéma XML StructuredBody Section Narrative block  humain Entries  machine Un document CDA R2 est un emboîtement souple de sections comportant un « narrative block » et un nombre quelconque d’ « entries » Observation Administration substance Région d’intérêt Procédure Rencontre patient « Organizer » Observation multi-média CDA R2 ballot d’août 2004 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Présentation de CDA Qu’est-ce qu’un document clinique électronique selon HL7 ? CDA Release 2 : un composant de HL7 v3 Les apports de CDA R2 Le détail du CDA Release 2 Conclusion 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Apports de CDA Release 2 Vocabulaires non limités (SNOMED, LOINC, CCAM …) Confidentialité, langage, auteurs, informants à l’intérieur d’une section Références à l’intérieur et à l’extérieur du document. Exemples : Une observation (eczéma)  une administration de substance (pénicilline) Une observation (électrophorèse des protéines)  une image (le gel) Un document actuel (résumé de sortie  un autre document (lettre d’entrée) Le A de CDA : Un schéma unique et une feuille de style générique Les catégories de documents d’une entreprise, d’une région, d’un pays seront définies : soit via un profil d’intégration décrivant les contraintes de la catégorie Soit via des schémas dérivés, restreignant les possibilités du schéma initial Soit via des templates V3 (encore à l’état de draft dans HL7) 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Présentation de CDA Qu’est-ce qu’un document clinique électronique selon HL7 ? CDA Release 2 : un composant de HL7 v3 Les apports de CDA R2 Le détail de CDA Release 2 Conclusion 15/03/07 HL7 France H’

Sous-ensemble du RIM utilisé pour CDA Release 2 15/03/2007 Sous-ensemble du RIM utilisé pour CDA Release 2 informations attributs relations participants sections 15/03/07 HL7 France H’

Attributs de l’ « acte » (du document) CDA 15/03/2007 Attributs de l’ « acte » (du document) 15/03/07 HL7 France H’

Participants à « l’acte » (1) CDA 15/03/2007 Participants à « l’acte » (1) 15/03/07 HL7 France H’

Participants à « l’acte » (2) CDA 15/03/2007 Participants à « l’acte » (2) 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Relations 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Sections 15/03/07 HL7 France H’

Informations (« entries ») CDA 15/03/2007 Informations (« entries ») 15/03/07 HL7 France H’

Exemple : Volet Médical (1) (travaux du groupe « C » d’HL7-France) CDA 15/03/2007 Exemple : Volet Médical (1) (travaux du groupe « C » d’HL7-France) 15/03/07 HL7 France H’

Exemple : Volet Médical (2) Codage de l’entête CDA 15/03/2007 Exemple : Volet Médical (2) Codage de l’entête 15/03/07 HL7 France H’

Exemple : Volet Médical (3) Codage d’une section du corps du document CDA 15/03/2007 Exemple : Volet Médical (3) Codage d’une section du corps du document 15/03/07 HL7 France H’

Identifiant unique du document (id) CDA 15/03/2007 Identifiant unique du document (id) Tout document a un identifiant unique « global » (mondial), qui est attribué par l’application ayant créé le document. Les identifiants uniques en HL7 v3 sont composés de deux éléments, le « root » qui obéit à la hiérarchie ISO d’attribution des « numéros uniques d’organisation », et d’une extension spécifique « à l’intérieur » de ce « root ». Exemple : root => 1.2.250.1.59.913.617.4.20051201.287 ISO.parPAYS.AFNOR.parORG.ETIAM.PRODUIT.CLIENT.SITE.DATE.RDM extension => d51201287. Note : c’est aussi possible de prendre un root d’établissement Cet identifiant unique permettra de créer une référence au document et de le rappeler (exemple de la transaction RID d’IHE utilisant le paramètre « documentID », ou XDS) 15/03/07 HL7 France H’

Code du document (code) CDA 15/03/2007 Code du document (code) Le code prévoit un code principal et ses équivalents dans d’autres systèmes de codage (codeSystem et codeSystemName). Il différencie le code (code) de la valeur affichée (displayName). Le système de codage typique proposé par HL7 est LOINC, mais il est conseillé de se restreindre à un sous-ensemble de LOINC adapté au contexte. 15/03/07 HL7 France H’

Exemples de codes : démonstration HIMSS CDA 15/03/2007 Exemples de codes : démonstration HIMSS Communication Admission evaluation Transfer of care referral Pre-operative evaluation and management Evaluation and management Subsequent evaluation Conference Summarization of episode Case conference Transfer summarization Consult Discharge summarization Confirmatory consultation Summary of death Counseling Group counseling Supervisory direction Education Telephone encounter History and Physical Interventional Procedure Admission history and physical Operative Comprehensive history and physical Pathology Procedure Targeted history and physical Autopsy Initial evaluation 15/03/07 HL7 France H’

Exemples de codes : IHE-France CDA 15/03/2007 Groupe de types de document Type de document (commentaire : italique, parenthèses) class Code classCodeDisplayName type Code typeCodeDisplayName 10 Synthèse et signalement 101 Antécédents   102 Données communes (allergies, groupe sanguin, vaccins, pathologie, traitement…) 109 Synthèse 11 Synthèse d'épisode 111 Lettre de Sortie (hospitalisation) 119 20 CR de consultation 201 CR de consultation (ou fiches de consultation) 202 CR d'admission 203 CR de consultation d'anesthésie 30 CR d'examen 301 CR d'anatomo pathologie 302 CR de radiologie 309 CR d'examen (autres) 31 Résultat d’examen 311 Résultats de biologie 312 Images (généralement partie d'un envoi comprenant un CR ex : radiologie) 319 40 CR d'acte 401 CR d'anesthésie 402 CR opératoire 409 41 CR de traitement 411 42 Prescription 421 Prescription de médicaments 422 Prescription de soins 429 Prescription, autre 43 Délivrance 431 Délivrance de médicaments 439 Délivrance, autre 44 Plan de soins, protocoles 441 Plan de soins 442 PIRES (ALD) 45 Fiche de suivi 451 50 Courrier, avis 501 Courrier entre professionnels de santé 51 Demande d'examen 511 Demande d'examen (=prescription d'examen complémentaire) 52 Notification, Certificat 521 90 Autre 901 Autre document 15/03/07 HL7 France H’

Profil IHE de partage de documents XDS Actors and Transactions CDA 15/03/2007 Profil IHE de partage de documents XDS Actors and Transactions 15/03/07 HL7 France H’

CDA 15/03/2007 Notion de « template » Spécification d’un ensemble de contraintes à appliquer à un document CDA, pour assurer l’interopérabilité dans un contexte de mise en œuvre. S’applique au document entier, ou à une partie : l’entête, une section, une entry, etc. Identifié par l’attribut templateId. Plus ou moins dépendant du type de document (code), et du pays (realmId). S’exprime en anglais ou en français rigoureux, par exemple sous forme de Technical Framework IHE. Peut aussi se traduire techniquement sous forme de schéma XSD ou de « schematron » SCH 15/03/07 HL7 France H’

Documents utiles d’origine IHE CDA 15/03/2007 Documents utiles d’origine IHE Modèle de template CDA : Template des résultats de laboratoire d'après IHE. http://www.ihe-europe.org Technical Framework, Download, Laboratories, 2006-2007_Supplement_for_Trial_Implementation IHE_LAB_TF_Sharing_Lab_Report_XD_Lab_TI_2006_09_14.pdf Exemples de mise en œuvre de la technologie Schematron XDLAB_EHR_GEHEALTHCARE_EMR.xml XDLabDocuments.sch Ces exemples sont fournis par IHE Définition du standard Schematron : http://www.schematron.com/ Outil de validation : http://www.oxygenxml.com/ 15/03/07 HL7 France H’

Documents utiles d’origine HL7 France CDA 15/03/2007 Documents utiles d’origine HL7 France Spécifications françaises pour l'entête : Header_CDAr2_0.9.pdf Disponible sur le site d'HL7 France (pour les adhérents) Travaux en cours sur le volet médical : Volet Medical CDA R2 N3 v0.9.pdf Disponible sur le site d'HL7 France (pour les adhérents). Travaux en cours sur la fiche RCP : Documents de travail du groupe C d'HL7 France. Guide Implementation Fiche RCP CDA Release 2 Niveau 3 v0.6.doc Description Fiche RCP au format CCD - V0.2.doc SampleRCP-CCDDocument.xml 15/03/07 HL7 France H’

Merci de votre attention… CDA 15/03/2007 Conclusion Adaptabilité CDA gère des contenus et non des outils. Les documents CDA peuvent être manipulés et partagés par tous standards jugés appropriés (HL7, messagerie, web services) Puissance Le RIM sur lequel s’appuie CDA R2 lui permet de supporter sans difficulté tous les types de documents électroniques de santé, des plus simples aux plus riches. Simplicité Quel que soit le contenu d’un document CDA, une application conforme, doit au minimum, restituer au clinicien la partie textuelle. Ce qui reste à la portée d’un simple navigateur. Merci de votre attention… 15/03/07 HL7 France H’