Centre Hospitalo-Universitaire Constantine Module des urgences médicales, 6éme année sciences médicales LES TRAUMATISMES PENETRANTS Dr. S. MOUMENI, Maitre assistant en anesthésie réanimation   Le: 24-02-2015

PLAN I- Introduction II- Physiopathologie III- Stratégie de PEC pré hospitalière IV- Stratégie de PEC au service d’aceuil V- Particularités en fonction des différentes localisations V- Conclusion

I- Introduction Le traumatisme pénétrant = toute pénétration dans l’organisme d’une arme blanche, arme à feu ou autre corps étranger quelle qu’en soit la nature, de façon accidentelle ou provoquée Le traumatisme pénétrant est un motif de recours fréquent en médecine d’urgence et surtout en extrahospitalier, faisant appel aux équipes des structures mobiles d’urgences (SAMU).

I- Introduction  Les équipes vont être confrontées à plusieurs types de localisations : cérébrale, thoracique, abdominale et pelvienne, vertébro-médullaire, membres ... avec une gravité initiale minime apparente ou au contraire avec un pronostic vital engagé à très court terme, le risque est double : hémorragique et septique 

II- Physiopathologie  L’agent vulnérable, arme blanche ou projectile balistique animé d’une quantité d’énergie qui provoque l’effraction de la peau et atteint en profondeur les organes sous jacents.

II- Physiopathologie Les armes blanches (couteaux, poignards,..)  effet « cutting » en général assez linéaires. Les lésions par armes à feu sont caractérisées par leur trajet balistique influencé par inhomogénéité biomécanique des différents organes traversés (graisse, muscle, os,..) mais aussi par : le calibre, masse, vitesse finale, rotation de la balle, distance, orientation du tir, balle déformable ou non  un effet « cutting » et crushing au niveau du tunnel d’entrée puis crushing et stretching (zone de cavitation temporaire) lors du retournement du projectile.

Stratégie de PEC Stratégie de PEC pré hospitalière IV- Stratégie de PEC au service d’aceuil

III- Stratégie de PEC pré hospitalière La stratégie de prise en charge peut se baser sur trois concepts: le concept de la GOLDEN HOUR, le concept du SMALL VOLUME RESUSCITATION, le concept du DAMAGE CONTROL.

. Le concept dit de la « GOLDEN HOUR » Consiste en une période de « sursis »limitée dans le temps pour orienter puis initier le plus rapidement possible les thérapeutiques adaptées à l’état clinique du patient (l’exemple du choc hémorragique)

Le concept de SMALLVOLUME RESUCITATION. Consiste à diminuer les volumes perfusés en utilisant les solutés hypertoniques (l’objectif est de maintenir une PAS >ou= 90mmhg ou PAM >ou= 60mmhg ) a fin de limiter les phénomènes de dilution et en particulier les problèmes de coagulation. Hyper volémie aggrave le saignement

Le concept du DAMAGE CONTROL Consiste à contrôler les lésions létales et comprend classiquement quatre phases : – pré chirurgie : comprend la phase pré hospitalière et le déchoquage, consiste à préparer le malade au bloc opératoire. – chirurgie : contrôler le saignement et l’éventuelle contamination péritonéale en cas de perforation des organes creux : avec des gestes simples et temporaires ( lavage, packing…), – réanimation : corriger la coagulation, la perte sanguine, la volémie, l’acidose, l’hypothermie, douleurs..(+ ou sans Atcds) – chirurgie réparation définitive: une fois le patient stabilisé  

1) Évaluation initiale et PEC initiale Il faut traiter toutes les détresses vitales : neurologiques, respiratoires ou hémodynamiques:  Examen neurologique (CGS)  Examen respiratoire (FR, auscultation… )  Examen cardiocirculatoire (FC, PAS, coloration..)

1) Évaluation initiale et PEC initiale Oxygénation intubation, ventilation du malade, remplissage + vasoconstricteurs +/-   drogues vasoactives (instabilité hémodynamique), réanimation + massage cardiaque  (arrêt cardiaque), transfusion (hémorragie). Intubation  CGS < 8 Antalgiques, état de la vaccination, lavage de la plaie et pansement. Respect de l’axe tête-cou-tronc à la mobilisation

2) Évaluation secondaire L’interrogatoire: de la victime et/ou des témoins: les circonstances et le mécanisme du traumatisme. L’examen lésionnel clinique: complet et rapide sur un patient en décubitus dorsal, déshabillé et réchauffé allant de la tête aux pieds à la recherche de plaies, d’hémorragie, défense abdominale et de lésions associées (fractures…). - La recherche des complications doit être constante. La douleur doit être évaluée et traitée

2) Évaluation secondaire Consigner l’identité de la victime, son contexte social et professionnel, ATCDs médicaux et chirurgicaux, traitements en cours et allergies, carte de groupage, vaccination anti tétanique Les informations concernant l’agent pénétrant dans le cadre d’une enquête médico-légale. Il est nécessaire d’informer le blessé sur son devenir immédiat (hôpital, intervention chir..) et les risques éventuelles.

2) Évaluation secondaire “FAST” échographie FAST = Focused Assessment with Sonography for Trauma Interet admis pour les traumatisms penétrants non invasive ,rapide, au lit, reproductible: surveillance

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Important ! Les plaies par armes à feu sont toujours plus graves que les plaies par armes blanches (lésions associées) C’est l’organe blessé qui fait la gravité du traumatisé Ne jamais enlever l’objet pénétrant si celui-ci est toujours en place, Toute lésion para-sternale est une plaie du cœur jusqu’à preuve du contraire, Toute plaie située entre les clavicules et la ligne bi-mamelonnaire est susceptible d’atteindre les gros vaisseaux,

Important ! Penser toujours à l’éventualité d’une lésion rachidienne Les complications septiques  donc : antibioprophylaxie ++ Tout changement intempestif de position peut induire un désamorçage de la pompe cardiaque. Numéroter les plaies en cas de plaies multiples Impossible de prédire les organes atteints sur la base de la porte d’entrée

Au terme de cet examen le médecin détermine les priorités thérapeutiques et le bilan donné et permettre l’orientation du patient vers la structure hospitalière la plus proche et la plus adaptée.  

3) Monitorage : FC ou électrocardioscope, mesure PANI, la SPO2, La pose de deux voies veineuse de bon calibre bien fixées avec prélèvement d’un bilan standard (FNS, groupage rhesus, coagulation, ionogramme), glycemie ( au DEXTRO®) et Hb (par HEMOCUE®), un défibrillateur, un aspirateur de mucosités

4) La surveillance Les paramètres du monitorage, le score de Glasgow, la respiration (fréquence respiratoire, dyspnée), état hémodynamique, la coloration, les saignements, la douleur.

5) prise en charge de la douleur Attention : une douleur persistante en aval d’une plaie de membre doit faire redouter une ischémie aiguë

L’analgésie / sédation En fonction de l’évaluation de la douleur (échelle numérique simple de zéro à dix) Les antalgiques de niveau 1, paracétamol (PERFALGAN® ) les AINS (PROFENID®), le NEFOPAM (ACUPAN®). Les antalgiques de niveau 2 comme la NALBUPHINE (NUBAIN®) Les antalgiques de niveau 3 comme la MORFINE en titration

L’anesthésie locorégionale (ALR) Grace à des blocs nerveux périphériques et centraux (injection des drogues anesthésiques en perinerveux et dans LCR : sous surveillance scopique

L’anesthésie générale Il s’agit d’une injection des drogues anesthesiques en IV sous assistance respiratoire Le choix entre ALR et AG se fait en fonction du context

IV- Stratégie de PEC au service d’aceuil déchoquage

1) L’évaluation Rôle de l’équipe du service d’accueil : recueil du malade, recueil des informations médicales du SAMU, continuer la PEC initiale (traitements, monitorage et surveillance)  

2) La mise en condition – Le monitorage 2 voies d’abord de gros calibre un bilan préopératoire + Groupage Rh, le monitorage: scope, mesure PANI, SPO2, HEMOCUE, glucomètre, un défibrillateur, un aspirateur de mucosités.  

3) La surveillance régulière : Les paramètres vitaux : pouls, TA, saturation en O2, cathéter artériel (surveillance en continu de la FC), le taux de CO2 expiré :patient intubé en ventilation contrôlée (évaluer la ventilation), bilans des entrées et les sorties (perfusions, transfusion, urines, selles, vomissements).

3) La surveillance régulière : Reclassification du degré d’urgence en continu (éventuelle aggravation).  Le patient est classé en deux catégories : Si la situation est jugée instable sur le plan hémodynamique ou respiratoire : minimum d’exploration +bloc opératoire en urgence Si la situation est jugée stable : bilan d’imagerie plus complet et plus long. Et transfusion en cas de nécessité (O négatif en absence de groupe sanguin).  

4) Préparation du matériel pour les gestes invasifs Drainage thoracique, Intubation, Cathétérisme artériel, Pose de voie veineuse centrale.

5) Préparation pour le bloc opératoire Bilan d’urgence, douche bétadinée (attention aux allergies !) champs opératoires, formulaires d’admission

V- Particularités en fonction des différentes localisations Localisation thoracique Localisation abdominale Localisation vertébro-médullaire Localisation pelvienne Localisation cérébrale et faciale Localisation aux membres

1) Localisation thoracique Décès d’origine trauma thoracique: 25% cas Nécessité de thoracotomie en urgence: 15- 30% Mortalité: plaies par armes à feu >> armes blanches Toute plaie située < 7éme côte va intéresser l’abdomen Jusqu’à 40 % des trauma thoraciques ont une lésion intra-abdominale associée Emphysème sous cutané, diminution des MV, DR, elargissement des espaces intercostaux, deviation mediastinale… sont des éléments d’oriontation

1) Localisation thoracique Pronostic vital Pneumothorax suffocant Hémothorax massif Plaies du cœur et/ou des gros vaisseaux Plaie des voies aériennes Embolie gazeuse traumatique

1) Localisation thoracique Les hemopneumothorax  drainage thoracique simple ou une thoracotomie (pour des lésions plus sévères) Une thoracotomie immédiate pour hémorragie massive (atteinte des vaissaux intercostaux et pulmonairer  Une thoracotomie: plaie du cœur avec tamponnade, lésions des gros vaisseaux, lésion de l’œsophage mediastinite, et un pneumothorax tardif ou persistant, Tamponnade gazeuse. Un pneumomédiastin peut révéler une plaie trachéobronchique

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2) Localisation abdominale Tendance à sous-évaluer sa gravité. Un état HD stable initialement ne préfigure en rien l’état des lésions sous-jacentes. En cas de choc hypovolémique, la phase pré hospitalière doit être la plus rapide possible pour ne pas retarder une hémostase chirurgicale et surtout ne pas chercher à stabiliser à tout prix. Une plaie thoracique située < 7éme côte  atteinte abdominale, Tjrs suspecté des lésions intra-thoraciques (plaies par armes à feu).

2) Localisation abdominale L’ex. clinique doit préciser les caractères locaux (examen de la plaie et de l’abdomen, caractère hémorragique, trajet lésionnel) et généraux (état HD, neurologique et respiratoire Risque hémorragique immédiat par lésion vasculaire aortique, cave, mésentérique, ou atteinte d’un viscère plein ou de son pédicule L’atteinte de l’œsophage entraîne une médiastinite. Risque septique précoce par perforation d’un organe creux

2) Localisation abdominale Plaies par arme à feu: 90 à 98 % de lésions viscérales intra-abdominales Fréquence des lésions (vasculaires, diaphragmatiques) multiloculaires: balles à fragmentation Règles: TDM + LAPAROTOMIE Plaies par arme blanche: Plaies antérieures état de choc hémorragique péritonite Éviscération arme blanche in situ  Laparotomie Plaies poster latérales Risque de lésions viscérales : 20 à 40 % surveillance clinique (très fiable) + TDM

2) Localisation abdominale Les moyens Dgc PLP, cœlioscopie ++, laparotomie exploratrice TDM corps +++ (lésions associées): sensible pour les lésions des organes pleins et du rétropéritoine Les thérapeutiques possibles : Chirurgie d’hémostase et septique, embilisation artérielle ou surveillance clinique (fonction de l’état HD )

3) Localisation vertébro-médullaire Le diagnostic : il s’agit d’une plaie rachidienne avec un déficit neurologique en rapport avec : – une pénétration directe de la moelle par l’objet pénétrant, – la compression médullaire par un hématome extradural, une esquille osseuse ou une contusion œdémateuse. Le tableau clinique est fonction du niveau de la lésion médullaire, la gravité en rapport avec le niveau cervical (atteinte œsophagienne, trachéale, ischémie cérébrale, tétraplégie) atteinte vasculaire avec hémorragie incontrôlable).

3) Localisation vertébro-médullaire En cas de plaie hémorragique cervicale, seule une compression manuelle (maintenu jusqu’à l’admission au bloc) permettra d’éviter l’hémorragie cataclysmique. Aucune lésion, même apparemment bénigne ne doit être explorée en dehors du bloc opératoire. Une PEC rapide permet une amélioration du pronostic fonctionnel et prévient la mortalité due aux surinfections méningées.  

4) Localisation pelvienne Rares mais graves avec un taux de mortalité élevé (cumul des risques hémorragiques et septiques avec lésions associées) Mécanisme : le point de pénétration au niveau du périnée, de la région ou glutéale ou inguinale ou à distance (armes à feu). La prise en charge médico-chirurgicale est multidisciplinaire (urologue, gynéco, radio,..)

5) Localisation cérébrale et faciale Les localisations cérébrales sont de très mauvais pronostic (délabrements avec un préjudice fonctionnel important et hémorragies péjoratifs pour le pronostic vital du patient) Les localisations faciales : sont rares, dans le cadre d’une tentative d’autolyse ou automutilation, nécessitant une chirurgie réparatrice et esthétique. Les traumatismes oculaires : conséquences dramatiques sur l’acuité visuelle PEC spécialisée. Localisation cervicales: I: clavicule au cricoïde II: cricoïde à l’angle mandibulaire  CHIRURGIE III: mandibule à la base du crâne  ARTERIO ATTENTION : Zone I et II à risque de lésions intrathoraciques ++

6) Localisation aux membres Evaluer les atteintes associées : vasculaires, musculaires, nerveuses ou même osseuses (qu’il faudra immobiliser) Vérifier la présence des pouls aux extrémités, la sensibilité et la motricité Le Pc vital peut être mis en jeu (lésions des gros vaisseaux) mais surtoutle préjudice fonctionnel induit par d’éventuelles séquelles.

Conclusion Les traumatismes pénétrants sont toujours à considérer comme graves à priori pouvant engager le pronostic vital. Qu’elle soit extra ou intra hospitalière, chaque étape de leur prise en charge a une importance capitale, de l’évaluation jusqu’aux gestes techniques et à la chirurgie, si il y a urgence.

. MERCI