Gestion de la fibrillation auriculaire ESC GUIDELINES 2010 Coppelia Goublaire

Fibrillation auriculaire Trouble du rythme le plus fréquent 1 à 2 % de la population générale > 40 ans dans 25 % des cas 6 millions d’européens Augmentation de 50 % dans 50 ans Augmentation par 5 du risque d’AVC 1 AVC sur 5 est secondaire à la FA

Complications

Facteurs de risque Age HTA Insuffisance cardiaque Valvulopathies Cardiopathies ischémiques Cardiomyopathies Dysthyroïdie Obésité, DNID, SAHOS…

Types de FA FA inaugurale FA paroxystique : réduction spontanée < 48h ou 7 j FA persistante : réduction par cardioversion ou > 7 j FA persistante de longue durée : > 1 an avant traitement FA permanente : arythmie tolérée

Types de FA

Gestion du rythme et de la fréquence cardiaque Dépend de la tolérance et de la sévérité des symptômes Restauration rapide d’un rythme sinusal chez les patients les plus graves Ralentissement de la fréquence cardiaque chez les autres ++

Ralentissement Patients dont la fréquence cardiaque est rapide Chez les patients stables : β-bloquant ou inhibiteurs calciques Chez les patients instables : metoprolol ou vérapamil IV Chez les insuffisants cardiaques : amiodarone Cible : 80 – 100 bpm Si bradyarythmie : atropine mais le plus souvent : cardioversion en urgence ou SEES

Cardioversion pharmacologique Taux de conversion < CEE Mais pas d’anesthésie et de sédation Nécessité d’un monitorage ECG et cardiotensionnel pendant au moins la moitié de la demi-vie de la substance utilisée Risques de pro-arythmie ventriculaire, BSA, BAV

Cardioversion pharmacologique

Indications

« The pill in the pocket approach » Chez les patients symptomatiques avec des récurrences fréquentes (entre une par mois et une par an) Prise de propafenone ou de flecainide dès apparition des symptômes Après éducation sur les indications et contre indications Après test de l’efficacité et de la tolérance à l’hôpital

Cardioversion électrique Après 3 semaines d’anticoagulation ou ETO ou FA < 48h Défibrillateur externe biphasique Voie antéropostérieure > voie antérolatérale En ambulatoire si patient stable sans cardiopathie sévère sous –jacente Au moins 3 heures de surveillance Risques : thrombo-embolie, arythmie, anesthésie, brûlures…

Récurrences après cardioversion Immédiates : quelques minutes après cardioversion Précoces : < 5 jours Tardives : > 5 jours Prédisposition : âge, durée de la FA avant réduction, nombre de récurrences, OG dilatée, insuffisance coronarienne, insuffisance pulmonaire, valvulopathie mitrale… Prétraitement par amiodarone, flécaine, propafénone, sotalol ou ibutilide

Gestion à long terme

Contrôle du rythme ou de la fréquence cardiaque? Pas de différence sur la mortalité, la morbidité et sur le risque d’AVC Pas de différence sur la qualité de vie Pas de différence sur l’apparition d’une insuffisance cardiaque Symptômes ressentis = important déterminant dans le choix du contrôle du rythme vs contrôle de la fréquence, ainsi que les facteurs intervenant dans le succès de la réduction

Contrôle de la fréquence cardiaque 60 – 80 ou 90 115 a leffort, < 110 ou strict < 80

Contrôle de la fréquence cardiaque Principaux determinants : caracteristique de la conduction et la periode reffractaire du nav

Contrôle de la fréquence cardiaque + dronedarone et amiodarone

Contrôle de la fréquence cardiaque Ablation du nœud auriculo-ventriculaire Procédure irréversible et palliative Indication chez les patients avec échec du contrôle pharmacologique de la fréquence cardiaque et/ou échec des traitements anti-arythmiques/ablation de la FA Augmentation de la survie et de la qualité de vie

Contrôle du rythme cardiaque Réduire les symptômes de la FA L’efficacité des traitements pour maintenir le rythme sinusal est modeste Si un anti-arythmique échoue, une réponse clinique acceptable peut être poursuivie avec un autre anti-arythmique Les effets pro-arythmiques et effets secondaires extra cardiaques sont fréquents Tolérance > efficacité dans le choix thérapeutique

Contrôle du rythme cardiaque

Contrôle du rythme cardiaque

Ablation de la FA par radiofréquence Patients avec FA qui restent symptomatiques sous traitement médical optimal (au moins un anti-arythmique) 4 éléments à prendre en compte : stade de la maladie atriale, la présence et la sévérité d’une cardiopathie sous jacente, les traitements alternatifs potentiels et leur efficacité ainsi que le choix du patient Méta-analyse : efficacité ablation > anti-arythmiques Pas d’ablation chez les patients asymptomatiques Mais patients inclus resistant et suivi court

Ablation de la FA

Ablation de la FA Pré procédure : ECG +/- holter, ETT, TDM ou IRM, anticoagulation efficace si thrombus, ETO Élimination par isolement des veines pulmonaires Isolement linéaire des veines pulmonaires puis ablation circonférentielle Si récurrence : ablation par radiofréquence du plexus ganglionnaire Post procédure : anticoagulation pdt 3 mois puis selon risque thromboembolique, ECG + consultation à 3 mois, puis, tous les 6 mois pdt 2 ans Geometrie et fibrose atriale, FA, patho sous jacente Recurence semble venir de la veine pulmonaire

Alternatives Ablation chirurgicale Ablation par radiofréquence Ablation par cryothérapie Ablation par ultrasons de haute intensité