La relation médecin malade Faculté de médecine de Sousse Cours Sciences Humaines, 1ère année médecine Année scolaire 2010/2011 La relation médecin malade Dr. AS. Bannour Service de psychiatrie, CHU Farhat Hached, Sousse

I. introduction

La relation médecin malade est la rencontre entre un médecin et un malade à l’occasion d’une consultation médicale Le malade est souffrant, il adresse une demande au médecin de qui il attend soulagement et guérison, et donc aide et protection Le médecin attend reconnaissance de la part de son patient, vérification de son pouvoir réparateur et confirmation de la justesse de ses vues

II. Evolution de la relation médecin malade

“ Le médecin doit savoir interroger avec justesse, répondre aux interrogations et contredire à propos ” Hippocrate

II.1. Evolution du cadre Passage d’une relation en binôme au travail d’équipe Emergence de technologies inédites Questions financières: santé « marchandise » Cadre légal et éthique mieux structuré Élargissement du modèle médical: de l’organique au psychologique et social

II.2. EVOLUTION DES PERCEPTIONS Maladie: processus pathologique qui peut être mesuré et compris par le biais de tests de laboratoire et d’observations cliniques  Maladie: perturbation de la vie de la personne Accent mis davantage sur les progrès rapides de la médecine la satisfaction du patient provient principalement du sentiment d'être entendu et compris  Le médecin est censé trouver la « panne », peu de place à l’écoute   Le patients se sent souvent dévalorisé lorsque sa maladie est réduite à un procédé mécanique Le médecin se sent frustré, voire trahi, lorsque le patient retient des informations pertinentes  Le patient qui utilise la médecine alternative ne peut pas le dire à son médecin par crainte du ridicule  

III. Modèles d’interaction médecin-malade

III.1. Modèle paternaliste Le médecin fait ce qu’il croit le mieux pour son patient. Il est le mieux placé pour décider quoi faire, la participation du patient est limitée  Le médecin délivre les informations qui convergent vers le « bon » choix Le médecin informe le patient de manière autoritaire une fois les interventions seront engagées

Le médecin partage des critères objectifs pour décider ce qui est mieux pour le patient Dans la tension entre le choix du patient et la santé du patient, le médecin choisit de santé du patient Obligation fiduciaire du médecin très forte

III.2. Modèle informatif Scientifique vs consommateur Le médecin fournit des informations au patient de manière objective, désintéressée et c’est au patient de décider Information de patient Diagnostic, pronostic, interventions Risques de préjudice et probabilités de succès Toute incertitude dans la connaissance médicale

Sur la base des informations fournies, le patient exerce choix et contrôle  Les valeurs du médecin ne devraient jouer aucun rôle dans la prise de décision  Le médecin est tout simplement le pourvoyeur d'expertise technique et de connaissances

III.3. Modèle interprétatif L’interaction entre le médecin et le patient vise à interpréter les valeurs et les objectifs du patient et à aider le patient à sélectionner parmi les stratégies thérapeutiques, celles qui correspondent à ses valeurs et ses attentes Le médecin ne dicte pas et ne juge pas Le patient s’intègre dans un processus de compréhension et d’élaboration d'objectifs 

III.4. Modèle délibératif Proche du modèle interprétatif, mais les valeurs du patient et du médecin jouent un rôle dans la délibération sur le meilleur plan d'action À la suite de la délibération, le médecin indique ce qu'il croit que le patient doit faire  Un contrat se constitue dans une délibération entre la volonté du patient et celle du médecin. Les deux volontés interviennent dans le consensus à part égale

Le patient a en tout cas le droit de décider lui-même ce que les traitants peuvent faire ou ne pas faire (autonomie du patient) Le patient a la possibilité d'exercer son jugement et d'évaluer si le traitement proposé est acceptable, compte tenu de sa spécificité individuelle Le patient a le pouvoir non seulement de suivre les préférences ou les valeurs non examinées, mais d'examiner, à travers le dialogue, d'autres valeurs liées à la santé, leur dignité, et leurs implications pour le traitement

IV. Facteurs intervenants dans la relation médecin malade

IV.1. Facteurs liés au contexte IV.1.1. Cadre de la consultation La consultation à l’hôpital : Caractérisée par son encombrement, l’exiguïté des lieux, l’anonymat des malades et l’intervention de plusieurs tiers dans la relation La consultation dans un cabinet privé : Offre la possibilité d’une rencontre plus personnalisée avec accueil bienveillant et chaleureux et une plus grande disponibilité du médecin La consultation à domicile : Peut être vécue sur un mode de courtoisie sociale voire même amicale

IV.1.2. Contexte socio-culturel Les concepts de maladie varient en fonction des cultures, qui l’assimilent globalement au mal Influence de certaines technologies dans une société: médias, internet…

IV.1.3. Cadre légal et éthique Droit à la santé : possibilité de soins, sécurité sociale… Exemption de responsabilités : arrêt de travail, incapacité Droit à l’aide : médicale et sociale Droit à l’information pour tous les patients Obligation de garder le secret médical Respect absolu de l’éthique médicale

IV.2. Facteurs liés au médecin IV.2.1. Modèles d’interactions Le modèle paternaliste, centré sur le médecin, est utile pour une démarche diagnostique d’une pathologie organique Le modèle délibératif, favorisant l’expression des émotions et du vécu du patient, est utile pour une considération des facteurs psycho- sociaux impliqués dans la maladie

Favoriser une démarche de partenariat Reconnaitre le patient en tant qu'être humain, pas simplement comme les enveloppes externes d'une maladie Considérer le patient comme l’expert dans l’expression de sa maladie. C’est une rencontre entre deux experts

Adapter la communication Non-verbale ECOUTE, regard, mimiques, gestes, posture, toucher, tenue vestimentaire… Pendant et en dehors de l’examen physique Exp1: le fait de se pencher en avant lors de l’examen physique d’un patient favorise sa relaxation et sa satisfaction Exp2: le temps de la consultation parait plus long si le médecin adopte une position assise plutôt que debout

Verbale: Recours aux questions ouvertes Langage compréhensible par le patient Encouragé les patients à parler de leurs difficultés psychosociales telles que la famille et l'emploi Favoriser l’expression émotionnelle, la verbalisation des opinions et des croyances Fournir des explications claires de la pathologie et des modalités thérapeutiques

IV.2.2. Attitude du médecin envers le patient: le contre transfert Mouvements affectifs du médecin face à son patient Contre transfert positif Surinvestissement du malade : « bon malade » risques de dépendance Contre transfert négatif Rejet inconscient du malade : « mauvais malade » Agressivité inconsciente

IV.3. Facteurs liés au patient IV.3.1. Attitude du patient envers le médecin: Le transfert Mouvement affectif du malade envers le médecin Transfert positif : Le malade éprouve des sentiments de sympathie, de confiance Coup de foudre, médecin parfait Puissance et pouvoir attribués au médecin Transfert négatif : Image négative, relation anti-thérapeutique

IV.3.2. Personnalité de patient Suggestible, émotive et dépendante: quête affective Rigide et méfiante: revendications IV.3.3. Autres Statut social Expériences antérieures…

V. Intérêts en thérapeutique

Meilleurs satisfaction des patients par les soins Effet placebo Exp.: atténuation de la douleur par une attitude d’écoute favorisant l’expression des émotion, un contenu verbal de nature à légitimer la souffrance et un cadre respectant l’intimité Meilleurs satisfaction des patients par les soins Amélioration de la qualité de vie des patients Promotion de la santé (aspects curatifs et aussi préventifs)