VIH Financement, bonne gouvernance et bon usage des fonds Dr Cédric Arvieux – Université Rennes 1 – Novembre 2013 – Promotion 7 – Session 4

Comprendre ce qui va influencer le coût des programmes Objectifs Comprendre les grands enjeux actuels impactant le financement des programmes VIH Prévention Efficacité des traitements Comprendre ce qui va influencer le coût des programmes Connaître les moyens financiers actuellement disponibles et leur évolution nécessaire

Quels sont les objectifs actuels Engagement 15x15 de l’OMS Programme « Toward HIV-Cure » ETME : Elimination de la Transmission Mère-Enfant

15 millions de personnes traitées, c’est possible !

15 millions c’est possible, mais il faut lutter contre les inégalités d’accès !

Disparités dans l’accès aux ARVs * 2010, 18 pays

Sexe négocié : effet cumulatif du statut VIH des parents, des violences sexuelles et de la faim The research that we have today shows that AIDS-affected children experience severe risks. In South Africa a girl who has healthy parents, enough to eat and is not abused has a 1 percent chance of having transactional sex. If she has an AIDS-ill parent, is hungry and is abused, she has a 57 percent chance of having transactional sex. If we ignore care and support for these children, they will become the next key population for HIV infection.

Mais traiter, ça coute…

Impact d’un changement de protocole sur le coût des traitements

Combien ça coute ? Pour les pays à revenu faible ou intermédiaire Besoins estimés en 2011: 22 Mds US$ avant prise en compte des nouvelles recommandations OMS Dépenses constatées : 15,4 Mds en 2011

Tout le monde est convaincu aujourd’hui Il faut traiter « plus » Il faut traiter plus tôt Il faut traiter plus longtemps (PTME) Qui va payer ?

La situation actuelle

Des progrès réels 9,7 millions de personnes sous ARV, soit près de 65% des besoins couverts (38% selon reco OMS 2013) >80% dans 12 pays (Afrique australe et de l’Est, Cambodge) < 20% en Europe de l’Est < 30% chez l’enfant L’accès aux ARV aurait sauvé 14 millions d’année de vie depuis 2005, dont 9 millions en Afrique L’impact économique devient visible : retour à l’emploi au Kwazulu Natal

Couverture des besoins

Pour quelles activités? (Données sur 100 pays)

Traiter plus n’est pas dénué de risques…

Surveillance OMS des résistances “primaires” Plus de patients traités, plus d’options… plus de résistance Bertagnolio. TUAB0305

Les ressources nationales

Les ressources nationales La contribution des pays eux-mêmes s’accroit En 2001 : 35% (3,9 Mds USD) En 2011 : 51% (8,6 Mds USD) Les pays émergents s’engagent pour eux-mêmes mais pourraient/devraient faire mieux Afrique du Sud : x 5 entre 2006 et 2009 Chine : plus éligible au Fonds mondial Russie : rembourse au Fonds mondial

Les ressources nationales Les pays Africains : en 2001, à Abuja, engagement de consacrer 15% des budgets nationaux à la santé six états sur 40 ont atteint l’objectif (Liberia, Madagascar, Malawi, Rwanda, Togo, et Zambie) il manque 31 Mds de dollars pour atteindre l’objectif, mais à 75% pour 5 pays très peuplés (Egypte, Algérie, Angola, Nigéria, RSA)

Bien investir… Fédération de Russie Brésil 300 000 Nouvelles infections Brésil - Both countries have per-capita GDP around $13,000 Both countries spend about 0.4% of GDP on the AIDS programme Both countries have prevalence levels at around 1% Data could go back much further, but this slide still needs data for 2010 and 2011, which should be forthcoming… 1980 1990 2000 2010 Source: UNAIDS

Investissements dans la lutte contre le VIH En avoir pour son argent… 16 14 12 10 8 6 4 2 - AIDS Resources and Treatment scale-up Africa 2002 – 2011: 7 6 5 4 3 2 1 - Ressources (US$ milliards) Millions de personnes sous ARV Investissements dans la lutte contre le VIH Patients sous ARV 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 Source: UNAIDS, WHO 2012

1.7 2.0 3.9 3.1 2.4 2.4 Des moyens de financement en Afrique Taxe sur la téléphonie mobile US$ 2.0 milliards Taxe sur les billets d’avion US$ 1.7 milliards 75% d’une taxe sur l’alcool US$ 3.9 milliards 1% des impôts consacrés à la lutte contre le sida US$ 3.1 milliards Contributions des entreprises à haut revenus US$ 2.4 milliards 2% des finances publiques ciblées VIH US$ 2.4 milliards Source: Estimates for UNAIDS by Oxford Policy Management, 2012

Le financement international

L’aide internationale Multiplié par 8 entre 2002 et 2008 Stagne depuis 2008 PEPFAR : aide bilatérale américaine, concentrée sur 16 pays, EUROPE : aide bilatérale britannique, allemande, suédoise, néerlandaise, française, communautaire (CE) Fonds mondial : Agences des Nations-Unies : OMS, ONUSIDA, UNICEF, PAM et Banque Mondiale, UNITAID Fondations (GATES, Soros, ….)

Poursuivre la baisse des prix des intrants Prix des premières lignes De 125 à 180 USD/an (avec TDF) Élimination du D4T en cours Enjeu des seconde (400 USD/an) voire troisième ligne (2000 USD/an) Prix des tests Diagnostic (test rapide) Charge virale et CD4 Projet OPP’ERA : action d’UNITAID

Impact des nouvelles recommandations de l’OMS de 17 à 26 millions de personnes sous ttmt ARV De 1,3 à 800 000 nlles infections en 2025 De 9 à 12 millions de vie sauvées sur 12 ans De 22 à 24 Mds USD/an (si 80% de couverture)

Le fonds Mondial

Le Fonds mondial Créé en 2002, premières subventions fin 2002 Gouvernance globale et locale très innovante : parité donateurs/opérateurs Société civile incluse : ONG et personnes affectées, secteur privé Pas de personnel dans les pays, s’appuie sur les partenaires (UN, bilatéraux, agents fiduciaires…)

Le Fonds mondial Donateurs : à plus de 70% les pays du G8 USA : 1,3 Mds France : 470 MUSD UK, Allemagne, Japon Fondation Gates : 100 MUSD/an Fin 2012 : Plus de 1000 subventions, dans 150 pays 22,9 milliards de dollars USD engagés sur les 3 maladies 19 Mds USD décaissés, dont 10,6 Mds contre le VIH/sida Second financeur des ARV (après PEPFAR des USA) Premier financeur de la réduction des risques, et plus globalement des programmes auprès des publics vulnérables/discriminés

Le Fonds mondial Crise de croissance en 2011 : Passer de l’urgence au long terme, mieux gérer les risques… Nouvelle stratégie Nouvelle direction, nouvel organigramme Nouveau modèle de financement et nouveaux partenariats

Comment lutter contre les facteurs limitant leur utilisation ? 1er Constat /Question On dispose d’une multitude de moyens de prévention « techniques » Leur efficacité intrinsèque est excellente Comment lutter contre les facteurs limitant leur utilisation ? Facteurs limitant : pauvreté, discrimination, exclusion sociale, inégalité de genre…

Effet des traitements

Estimation 2015 pour le traitement, le soutien et la prévention Années de vies gagnées Estimation 2015 pour le traitement, le soutien et la prévention 22 Milliard $

Cohorte IeDEA : cascade de prise en charge N = 58,779 personnes Mugglin C & IeDEA (in press), c/o Hirnschall, Thursday plenary Washington 2012

Perdus de vue à 12, 24 et 60 mois, 2011 84% 78% 72% To add the values of the medians , bigger fonts

L’avenir…

Pas plus d’effort, pas de progrès Investissement Investissement (en milliard de $) Nouvelles infections VIH Nouvelles infections VIH (millions) Schwartländer et al. Lancet 2011

Payer de suite ou payer tout le temps… 2015 : manque 7 milliard de $ Investissement (en milliard de $) Nouvelles infections VIH (millions) Schwartländer et al. Lancet 2011

Comment y arriver ?

ARVs: l’effet de la compétition sur les prix prix /an , USD, pour d4T + 3TC + NVP Juin 2006 = $132

Réduire les coûts de prise en charge Prix médian dans les pays à faibles ressources 700 2008 2011 - 60% US$/ppy - 57% - 53% - 41% - 15% TDF +FTC +EFV TDF +FTC +NVP TDF +3TC +EFV ZDV +3TC +EFV 3TC +NVP +ZDV Almost 90% of all people on treatment are using generic drugs. Source: Global Price Reporting Mechanism, WHO 2012

A moyens constants, pas d’inflexion de l’épidémie Constat A moyens constants, pas d’inflexion de l’épidémie Il est encore possible de faire baisser les coûts Il faut que l’argent disponible soit « bien » investi Comment améliorer efficacement les politiques de santé, nationales et internationales ?

Plus un pays est corrompu, moins la couverture ARV est bonne We know that policies are designed and enforced by Governments. There is a correlation between the level of corruption in a country, and its ability to reach target goals for HIV. For instance, the graph above shows that those in countries with high levels of corruption have less access to ARVs The message is that as we lobby for the eradication of discriminatory laws ….we should also lobby for ZERO TOLERANCE OF CORRUPTION IN ALL COUNTRIES. Man et al. Analysis of political governance as a determinant of ART coverage using country level data 45

De nouveaux traitements toujours plus simples et mieux tolérés : En résumé Tous les moyens de préventions et de traitement sont à notre disposition : comment les implémenter ?? De nouveaux traitements toujours plus simples et mieux tolérés : comment amener les patients aux traitements et les suivre efficacement ? Comment assurer la pérennité ?

Murakoze ! CDS Kigwena