Accidents de Plongée IFSI CHBM site de Montbéliard Docteur Danielle Tartary Service anesthésie- réanimation Mai 2008

Introduction Activité à risque potentiel On distingue - La plongée en apnée : le risque principal est la noyade La plongée à air comprimé: 2 catégories d’accidents . Le barotraumatisme . L’accident de décompression On peut ajouter les accidents liés à la toxicité des gaz Quelque soit le type d’accidents , penser à : Hypoglycémie Hypothermie

Rappels de physique 2 lois concernant les gaz ! Loi de BOYLE et MARIOTTE: P  V = constante Si la pression augmente ( descente) , le volume des gaz de l’organisme diminue et inversement si la pression diminue ( remontée) le volume des gaz augmente Loi de HENRY: Quantité de gaz dissout dans le sang et les tissus est % à la pression partielle de ce gaz Plus la profondeur est grande, plus la quantité de gaz dissout est importante

Barotraumatismes Ces accidents sont en % avec loi de Mariotte Plusieurs cavités dans l’organisme remplies d’air : oreilles, sinus, poumons, tube digestif et une cavité prothétique: le masque. Ces cavités subissent le barotraumatisme lié à la plongée. - Lors de la descente ou de la remontée trop rapide - Favorisés par une pathologie préexistante: sinusite, rhinopharyngite ou emphysème pulmonaire *Oreilles et sinus : perforation de tympan épistaksis,otorragies Vertiges ……..et noyade ! Prévention: manœuvre de Valsalva ( équilibration des pressions de part et d’autre du tympan par l’intermédiaire de la trompe d’ Eustache ) Si lors de la remontée ou après la sortie de l’eau , il peut s’agir d’un accident de décompression

Barotraumatismes *Poumon: à la remontée , dilatation de l’air alvéolaire ( Mariotte ) Ce volume doit être contrôlé par une vitesse de remontée adaptée permettant une élimination passive. ( paliers) Si glotte fermée ( panique )  ruptures alvéolaires P,V et ne peut sortir : pneumothorax, pneumo médiastin, emphysème SC, embolies gazeuses *intestin: coliques du scaphandrier: gaz intestinaux comprimés lors de la descente , qui se dilatent à la remontée *placage du masque ( hémorragies conjonctivales) *dentaires: douleurs + dents cariées

Accidents de décompression Les plus fréquents, Les plus graves , dus à l’Azote dissous dans l’organisme. Plus la plongée a été profonde , plus il y aura de gaz dissout dans l’organisme ( loi de Henry ) À la remontée, la pression diminue donc le volume augmente ( loi de Mariotte) des bulles se forment. Remontée normale Les bulles formées sont versées dans le réseau veineux puis ramenées au niveau des poumons, dans les capillaires pulmonaires. Elles passent dans les alvéoles pulmonaires et sont éliminées avec les gaz expirés. Remontée anormale Si la vitesse de remontée est trop rapide ou les paliers de décompression trop courts les bulles grossissent (loi de Mariotte) ; les capacités d’élimination pulmonaires par la ventilation sont dépassées. Les bulles passent directement dans la circulation artérielle, sans être éliminées avec les gaz expirés : interruption de la circulation dans les tissus.!  

Les bulles d’azote sont emprisonnées dans les vaisseaux et les tissus et provoquent des lésions là ou elles se trouvent: -Lésions mécaniques: obstruction des vaisseaux et dilacération des tissus. -Lésions métaboliques: agrégation plaquettaires, réaction inflammatoire et libération de substances vaso actives, qui évoluent pour leur propre compte ( maladie de décompression )  

Clinique: Les accidents bénins: -Signes ostéo articulaires ( bends ): -Signes cutanés: Bulles de gaz inerte sous la peau *puces: brûlures, piqûres tronc, membres supérieurs *moutons:éruption type urticaire ombilic et dos -Signes ostéo articulaires ( bends ): Bulles de gaz dans les tendons et les cavités médullaires des os Retardés: 3o min à plusieurs heures après la plongée Douleur  intolérable ( arrachement ), résistant aux antalgiques TTT : OH

Accidents labyrinthiques ( bulle dans oreille interne) Les accidents graves : Accidents labyrinthiques ( bulle dans oreille interne) grand vertige rotatoire à la remontée( nystagmus) Signes neurologiques: Bulles au niveau cerveau ou médullaire le plus souvent aprés la plongée ( 85%) 10 min à 1h Médullaire: douleur rachis + , paraplégie du plongeur Cérébrale:déficit localisé partiel ou massif, hémiplégie, para ou quadriplégie + troubles de la conscience coma Un seul TTT : OHB en urgence + TTT symptomatique ( intubation )

Toxicité des gaz Intoxication au CO2 Plongeur en apnée Intoxication à l’azote pression partielle 4 bars : « ivresse des profondeurs » 40 m ( importance des coéquipiers ! , TTT remontée de qq mètres) Intoxication à l’oxygène - Hypoxie ou anoxie: La pression partielle en 02 est trop basse C’est » le rendez vous syncopal » des 7 mètres pour les plongeurs en apnée - Hyperoxie: Plongée au delà de 85 m ( toxicité pulmonaire et neurologique) ( ne pas plonger en 02 pur à plus de 7 m ne pas plonger à l’air au delà de 85 m )?

CAT sur les lieux Co-équipiers, secouristes, club … Quelque soit les signes d’appel, Rechercher les signes de gravité : - Neurologiques: Asthénie, malaise, angoisse Douleur en coup de poignard rachidien ou thoracique Vertiges, déficit moteur, - Hémodynamiques: Tachycardie, pâleur, marbrures, vomissements - Respiratoires: Dyspnée, emphysème sous cutané ( cou , visage) Asymétrie auscultatoire ( pneumothorax) Encombrement bronchique ( noyade) - Rechercher des traces de piqûres ou de morsures - Recueillir quelques données sur la plongée ( descente, remontée, durée…) S’inquiéter des autres membres de la palanquée Prévenir les secours

CAT sur les lieux TRI THERAPIE : ( au club en attendant le SMUR ) Oxygènothérapie ( masque haut débit, précoce ) Antiagrégant plaquettaire: Aspirine (500 mg ) Ré-hydratation par voie orale ( sauf si troubles de la conscience, eau ou mieux liquide isotonique ) Et - Veiller sur la liberté des voies aériennes, PLS si besoin - Sécher et réchauffer - En cas de noyade avec ACR, débuter les gestes de premiers secours ( MCE …)

CAT sur les lieux : le SMUR Même démarches + glycémie capillaire + prise de la température, Sa02, FR et TA Hospitalisation toujours ! Si signes de gravité: - VVP - Réhydratation : sérum physiologique ou macromolécules si signes de choc ( HEA) - Antiagrégants plaquettaires (si pas fait par voie orale) - Corticoïdes ( solumédrol 120 mg adulte ) ? - Vaso dilatateurs ( Sermion? , Torental ? ) suivant PM - Si besoin manœuvres de réanimation conventionnelle ( drainage thoracique, intubation…. ) et symptomatique : Rivotril* si crise convulsive -

Oxygénothérapie Toujours Normobare : haut débit au masque ou par une sonde d’intubation Hyperbare souvent: Pour les accidents neurologiques et ostéo articulaires C’est une urgence! Avant une heure, dans les 6h ou efficace jusqu’à 20 h Transport en ambulance médicalisée , en hélicoptère ou en avion pressurisé ( voyage en avion = hypobare )

Traitement spécifique : OHB permet à la fois la : Re compression: •avec réduction de la taille des bulles ( loi de Mariotte:à 4 Atmosphères le volume est 4 fois plus petit ) •avec dissolution de l’azote des bulles vers les tissus ( loi de Henry ) et ensuite on re- décomprime doucement ( élimination par voie naturelle) Oxygénothérapie hyperbare: •avec oxygénation des tissus ( lutte contre l’hypoxie locale) •avec dé nitrogénation massive et rapide des bulles et des tissus Il existe plusieurs protocoles suivant les centres : 2ATA, 4ATA … Durée de 2h , de 6h

Traitement préventif: Importance du respect des règles de plongée Ne pas plonger avant ou après un voyage en avion ( hypobarie ) > 12 H 60% pas de faute de procédure ! Moniteurs! Ne pas plonger si problème ORL Savoir rattacher l’accident à la plongée : délai 10 min mais aussi 1 h Variétés des manifestations inaugurales ( troubles du comportement) Rechercher les signes généraux , car ils peuvent annoncer une évolution vers un accident grave. Penser au sur accident : S’inquiéter des autres plongeurs de la palanquée Un seul traitement spécifique : Oxygène NB ou HB