Diagnostic d’une dysphonie Chu de Bejaia Service d’orl et de chirurgie cervico-faciale Dr LOUNIS

I- introduction C’est une altération de la voix d’origine laryngée Intermittente ou permanente D’origine organique ou fonctionnelle voire mixte Considérée comme un symptôme banal sans gravité, donc négligée surtout au début. En réalité, c’est peut-être le premier signe d’un cancer du larynx

II- rappel anatomique

III- diagnostic positif 1- Interrogatoire: -le mode de survenue (brutal ou progressif), l’ancienneté, le caractère permanent ou transitoire de la dysphonie -l’age. -les conditions de travail (enseignant, chanteur…) -intoxication alcoolo tabagiques.

-les antécédents pathologiques et chirurgicaux: ATCD d’infections ORL, traumatisme cervical, trachéotomie, intubation, chirurgie cervicale ou thoracique… -les signes associés: fièvre, dysphagie, odynophagie, douleur laryngée, otalgie unilatérale, dyspnée laryngée. -profil psychologique.

2- Examen clinique: a- Examen de la voix: permet de déterminer l’altération vocale: une conversation spontanée assez longue, un texte lu debout, à distance, un ou plusieurs essais d’appel de loin... un [A] prolongé, aussi longtemps que possible. Lecture sous assourdissement.

b- Examen du larynx: Inspection: morphologie générale du cou aspect de téguments mobilité du larynx lors de la déglutition Palpation: Déformation ou douleur provoquée. La glande thyroïde. Toutes les aires ganglionnaires à la recherche d’une adénopathie

Laryngoscopie indirect Laryngoscopie indirecte Naso-fibroscopie

Examen des fosses nasales Examen du pharynx Examen du cavum Examen de l’audition Examen de la fonction respiratoire Examen neurologique Parfois examen psychique et endocrinien.

c- Examens complémentaires: en fonction de l’étiologie: LDS sous anesthésie générale IDR a la tuberculine, sérologie syphilitique. audiogramme enregistrement sonographique Vidéo laryngo stroboscopie électromyographie laryngée. tomodensitométrie laryngée et cervicale, bilan pulmonaire.

IV- diagnostic differfeniel modification des cavités de résonance: rhinolalie ouverte ou fermée. modification de la voix secondaires à un trouble des articulateurs (langue, voile du palais, lèvres). troubles de l’audition: diminution ou perte du contrôle vocal en fonction du déficit auditif. aphasie, dyslexie, bégaiements…

V- diagnostic étiologique

1- Dysphonie aigue: a- Laryngites aigues: étiologies les plus fréquentes des dysphonies aigues, d’origine virale parfois bactérienne, rarement mycosique. peuvent se compliquer de détresse respiratoire aigue chez l’enfant. Brutale suite a une rhinopharyngite, souvent accompagnée d’une toux sèche et de douleurs laryngées. LI: inflammation diffuse de la muqueuse laryngée. évolution favorable en général dans 5-7 jours. TRT: antalgiques + corticoïde+ repos vocal, ATB en cas d’étiologie bactérienne suspectée. forme herpétique avec vésicules, ulcérations et douleurs la présence de fausses membranes doit faire rechercher une laryngite diphtérique.

b- Œdème aigu d’origine allergique: la voix est couverte et peut s’accompagner d’une dyspnée et d’un urticaire c- Le coup de fouet laryngée: est réalisé par une hémorragie sous muqueuse localisée d’une corde vocale (rarement un réel hématome) au cours d’un effort vocal violent (hurlement..) d- Laryngite médicamenteuse: anti vitamine K

e-Lésions traumatiques: -traumatismes externes: - Plaie cervicale, contusion, œdème ou hématome laryngé dont le traitement est médical sous surveillance en milieu ORL - Luxation fracture du larynx avec emphysème sous cutané, réclamant un traitement chirurgical en urgence sous couvert d’une trachéotomie. - traumatismes internes: - brûlures par inhalation de gaz - traumatismes lors de manœuvres endoscopiques ou suite à une intubation, occasionnant un traumatisme d’une corde vocale ou une luxation d’un aryténoïde. - corps étranger du larynx: - empêchant l’adduction des CV.

2- Dysphonies chronique des lésions bénignes: - Nodule de la corde vocale: Union 1/3ant 1/3moy, souvent symétrique Malmenage, Le traitement rééducation et chirurgie - Polype: siège surtout au 1/3 moy sessile ou pédiculé, oedémateux ou angiomateux voire fibreux le traitement est chirurgical et orthophonique - Ulcère de contact: siège à la partie post le surmenage associé au RGO est souvent incriminé, il faut traiter le RGO plus la rééducation - Kyste: surtout post suite à une intubation ou un RGO, le traitement est chirurgical - Cordite vasculaire: ou mini angiome le traitement est la rééducation si échec on vaporise au laser . - Papillomatose laryngée de l’adulte: lésions éxophytique d’origine virale avec extension possible vers la trachée, la dégénérescence est rare ,le traitement se fait au laser

3- Dysphonies chronique des lésions suspectes: a-laryngites chroniques: -Laryngite Chronique hypertrophique diffuse: - laryngite catarrhale chronique: forme la plus fréquente, la dysphonie au réveil, s’améliore dans la journée et s’aggrave à nouveau le soir. - LI: muqueuse laryngée hypertrophique, vascularisée et congestive ,les CV sont rouges, leurs bords libres sont émoussés, joignant plus ou moins bien en phonation, recouvertes de secrétions +/- épaisses. - son traitement est médical et commence par l’éviction des facteurs favorisants.

-Laryngite chronique hypertrophique pseudo myxomateuse ou œdème de Reinke: - les cv hypertrophique son distendues par un œdème sous muqueux de la face sup des cv - malmenage vocale et le tabagisme seraient incriminés. - Le traitement est chirurgical

-Laryngite Chronique spécifiques: - tuberculose laryngée: - dans les formes pseudo tumorales hyperplasiques et végétantes, le diagnostic de certitude se fait à la biopsie. - syphilis tertiaire : - les nodules ou gommes peuvent apparaître dans la muqueuse laryngée. - Laryngite chronique postérieur: dans le RGO - Laryngite Radique NB: les laryngite postérieure chroniques sont exceptionnellement le siège de dégénérescence

b- Les lésions dysplasiques: - Intoxication alcoolo-tabagique ( sujet a risque) - Elles nécessitent une LDS avec biopsie au moindre doute puis surveillance au long cours même si la régularisation des lésions au laser co2 a considérablement amélioré les possibilités thérapeutiques on distingue: -les dysplasies rouges ( laryngites érythroplasiques): - laryngite chronique hyperplasique diffuse ou la muqueuse chordale d’aspect rouge inflammatoire avec des irrégularités recouvertes d’un enduit mucoide en un point qui attire les soupçons.

- Apparition nette de la kératinisation métaphasique on distinguera: -les dysplasies blanches (laryngites leucoplasiques, laryngites dyskératosiques): - Apparition nette de la kératinisation métaphasique on distinguera: -la laryngite pachydermique : - blanche par transformation d’une dysplasie rouge sur une corde vocale. -les plaques de leucoplasie: - blanchâtre et ovalaires sur la face dorsale d’une ou des deux cordes vocales -la pachydermie exophytique:(papillome corné) -véritable touffe blanche en relief sur une corde vocale par ailleurs dysplasique. - Le traitement consiste à faire un épluchage micro chirurgical ou laser

c- tumeurs malignes: - Le carcinome épidermoïde+++ - La dysphonie est longtemps le premier et seul signe d’appel. - Son diagnostic doit être soupçonné en présence de facteurs de risque(tabac, alcool, vapeurs toxiques inhalées, mauvaise hygiène buccodentaire). - La dysphonie précoce dans les tumeurs glottiques, - dysphonie tardive dans les tumeurs sus glottiques . - La laryngoscopie indirecte complétée par la LDS précise l’aspect de la tumeur, son siège, son extension et la mobilité des cordes vocales. - TDM cervico thoracique pour le bilan d’extension

4-Troubles dynamiques: a-Immobilités laryngées d’origine mécanique: -Ankylose crico-aryténoïde : - lors d’une polyarthrite rhumatoïde -Sténose glottique postérieure post-intubation -Lésions infiltrantes: - sarcoïdose, lupus érythémateux disséminé, goutte, amylose, fibrose post radique, maladie de Wegener,

b- Paralysies laryngées: -paralysie laryngée unilatérale: Dysphonie caractéristique par une faible intensité et tonalité aggravée. LI: immobilité de la CV L’examen endoscopique et l’EMG laryngé confirmerons le diagnostic. Étiologies: - chirurgie thyroïdienne, cervicale ou médiastinale. - compression récurrentielle au niveau du cou (cancer thyroïde, œsophage, trachée) ou au niveau du médiastin pour le RG (cancer bronchique, maladie mitrale, une coarctation de l’aorte..) -origine nucléaire: associée a d’autres signes neurologiques

-atteinte virale (zona, MNI…) -atteinte ischémique par obstruction vasculaire ou lors d’une intubation. -paralysie congénitale et par traumatisme obstétrical - Le TRT est étiologique + rééducation orthophonique… -paralysie essentielle: représentent 10 à 30% des paralysies, le plus souvent brutale et est spontanément résolutive c’est paralysie laryngée à frigorie (diagnostic d’élimination)

- paralysie en ouverture: -paralysie laryngée bilatérale: - paralysie en ouverture: - plus rare (syndrome de Ziemssen): aphonie totale, respiration normale et fausses routes. - traitement chirurgicale c- troubles musculaires: myasthénie, myopathie

5-Autres étiologies : Malmenage vocal Aphonie psychique Mue faussée: persistance d’une voix immature alors que le larynx est anatomiquement adulte Dysphonie spastique: contraction de tous les muscles de manière involontaire lors de l’émission vocale le traitement peut recourir au toxine botulique Vieillissement vocal: après 60anse(Les causes endocriniennes)

a- laryngite œdémateuse sous glottique de l’enfant: 6- Chez l’enfant: a- laryngite œdémateuse sous glottique de l’enfant: -d’origine virale suite a une grippe banale, la dysphonie+dyspnée c’est une bradypnée inspiratoire avec tirage et cornage. -le diagnostic clinique est évident la LI est proscrite. -le TRT d’urgence repose sur la corticothérapie et aérosols, la dyspnée nécessite l’hospitalisation en milieu spécialisé pour surveillance, en prévoyant une intubation nasotrachéale ou une trachéotomie en cas d’aggravation (détresse respiratoire-épuisement-suffocation).

b- papillomatose laryngée de l’enfant: -C’est une production tumorale diffuse, exophytique d’épaisseur variable recouvrant la muqueuse laryngée et aboutissant progressivement à la diminution du calibre laryngé, la dysphonie passe au second plan devant la dyspnée laryngo trachéale croissante. - Le diagnostic est fait par la LI et la LDS - L’étiologie reste indéterminée, l’hypothèse virale est la plus probable - Le TRT repose sur l’exérèse au laser CO2 et l’auto-immunothérapie, l’évolution est marquée par la fréquence des récidives et l’extension aux voies aériennes inférieures

c- tumeurs conjonctives: Plus rares: angiomes, lipomes, chondromes. angiome sous glottique: régresse spontanément Nodules vocaux d- Les granulomes post-intubation: siègent souvent dans la commissure postérieure du larynx e- processus cicatriciel des CV: Les sténoses du larynx post-intubation ou post-chirurgicales posent plus le problème d’une dyspnée laryngée que d’une dysphonie. Leur traitement est chirurgical

f-Malformations laryngées congénitales ou acquises: -palmure: - malformation rare, réalise l’aspect d’une membrane mince transparente tendue horizontalement entre les deux CV TRT: exérèse endoscopique. -diastème laryngé congénital: - Fente cartilagineuse postérieure du larynx pouvant atteindre la trachée elle se manifeste surtout par les fausses routes, les modifications de la voix sont rares.

-anomalies des cordes vocales: Inexistence des CV duplicité des CV, sulcus glottidis: invagination de l’épithélium de revêtement réalisant une poche plus ou moins profonde située sous le chorion. -laryngocèles et kystes congénitaux. -synéchies de la commissure antérieure -Les sténoses laryngées congénitales se manifestent surtout par une dyspnée au premier plan chez un nourrisson

i- Dysphonie ou aphonie psychique g- Surmenage vocal - Elles sont en rapport avec des altérations de la muqueuse de la corde vocale produites ou entretenues par un comportement phonatoire défectueux (polypes, nodules, épaississement muqueux, cordite vasomotrice) h- Retard pubertaire - association possible avec un syndrome de Turner i- Dysphonie ou aphonie psychique - 2ème enfance.

VI- conclusion Les dysphonies relèvent d’étiologies diverses; Elle est le maître symptôme du cancer du larynx. Toute dysphonie chronique chez un sujet fumeur d’âge moyen doit faire suspecter un cancer du larynx et conduire systématiquement à l’examen laryngoscopique.