SEPSIS ET CHOC SEPTIQUE Pr C. Guérin, Pr G. Fournier

SAVOIR DE QUOI L’ON PARLE Définitions fixées par consensus

SIRS : Syndrome de réponse inflammatoire systémique Au moins 3 des 4 conditions suivantes : Température > 38°C ou < à 36°C. Fréquence cardiaque > 90 par minute Fréquence respiratoire > à 20 ou PaCO2 < 32 mmhg. Globules blancs > 12 ou < 4.Giga/l. ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

SIRS + infection documentée Sepsis SIRS + infection documentée ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

(défaillances d ’organes) Sepsis grave Sepsis + anomalies de perfusion tissulaire (défaillances d ’organes) lactate>2 mmol/l., diurèse < 30 ml/heure hypoxémie CIVD signes d'encéphalopathie septique. ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

Choc septique sepsis grave + hypotension persistante malgré un remplissage adéquat ou sans hypotension mais avec support inotrope ACCP-SCCM Consensus Conference Crit Care Med 1992;20:864-74

Les défaillances d ’organes Leur nombre a une valeur pronostique

Défaillance respiratoire Au moins un des critères suivants PaO2 < 60mmHg pour Fi02 à 2l% Ventilation artificielle

Défaillance cardio-vasculaire Au moins un des critères suivants (en l'absence d'hypovolémie) Pression artérielle systolique < 90 mmHg + signes d'hypoperfusion périphérique Catécholamines nécessaires pour le maintien d ’une TA > 90 mmHg

Défaillance rénale aigue Insuffisance rénale chronique exclue Au moins un des critères suivants : Créatininémie > 300 mmol/l Diurèse < 500 ml/24h ou < 180 ml/8h ou épuration extra-rénale nécessaire

Défaillance neurologique Au moins un des critères suivants Score de Glasgow < 6 en l'absence de sédation. Apparition brutale d'un syndrome contusionnel

Défaillance hématologique (CIVD) Défaillance hépatique Au moins un des critères suivants Bilirubine > 100mmol/l Phosphatase alcaline > x 3 Défaillance hématologique (CIVD) Au moins un des critères suivants Hématocrite < 20% Leucocytes < 2 000 / mm 3 Plaquettes < 40 000 / mm3 (CIVD)

Sepsis sévère et choc septique Epidémiologie Incidence :215000 morts par an aux USA en 1995 soient 3 cas pour 1000 habitants / an (Angus Crit Care Med 2001) mortalité

Choc septique : physiopathologie HYPOVOLÉMIE fuite capillaire pertes hydrosodées hémorragies vasoplégie : effondrement des résistances artérielles DÉPRESSION MYOCARDIQUE constante, précoce VG, VD fonctions systolique et diastolique CHOC DISTRIBUTIF Altération périphérique oxygène Hypoxie tissulaire

Sepsis grave : pathogénie (1) Un orage de cytokines pro-inflammatoires conception de Thomas (1972) Repose sur des modèles animaux + administration de LPS Infirmée par l ’échec chez l ’homme des essais cliniques avec agents anti-inflammatoires Vision trop simpliste

Cytokines proinflammatoires Cascade de la coagulation Interaction avec la coagulation et la fibrinolyse microthrombus disséminés la coagulation Toxines des agents infectieux F T Cytokines proinflammatoires (IL6, TNF, IL1b…) Cascade de la coagulation

Sepsis grave : pathogénie (2) Une faillite du système immunitaire Production de cytokines pro puis anti-inflammatoires (IL- 4 et 10) Immunosuppression présente d’emblée au cours du sepsis (Mundorf AJRCCM 2001) Anergie des Lymphocytes T Apoptose des lymphocytes induit par sepsis (Docke Nat Med 1997)

REPONSE INFLAMMATOIRE Pathogénie (2) INFECTION TOXINES REPONSE INFLAMMATOIRE ADAPTEE HOMEOSTASIE CONTRÔLE DE L’INFECTION SURVIE INADAPTEE REPONSE ANTI INFLAMMATOIRE DIMINUTION DES DEFENSES REPONSE PRO INFLAMMATOIRE EXCESSIVE AGRESSION TISSULAIRE APOPTOSE CHOC SDMV DECES

Facteurs génétiques de l’hôte On commence à démontrer des variations génétiques favorisant le sepsis et sa gravité Polymorphismes des allèles, identifiés pour récepteurs au TNFa, récepteurs à IL1, récepteurs Fcg et TLR Influencent réponse cytokinique pro ou anti-inflammatoire Risque de décès au cours du sepsis lié au polymorphisme pour TNF (Freeman CCM 2000)

Dysfonction d ’organes et décès Par quels mécanismes? Les autopsies au décours du sepsis ne permettent pas de les comprendre lésions microscopiques cellulaire (rein, foie, cœur, poumon) sont mineures et expliquent pas les défaillances d ’organes et le décès Hibernation cellulaire comme dans ischémie myocardique ?

TRAITEMENT

Molécules bases rationelles Traitements anti-inflammatoires testés Molécules bases rationelles AC antiendotoxines Antioxydants anticoagulants protéine augmentant perméabilité bactérie AC anti-TNF TNF rs IL1 ra AC anti-IL1 antagonistes BDK r inhibiteurs cyclox antagonistes TBX antagonistes PAF inhibiteurs molécules adhésion leucocytaire antagonistes NO Neutraliser endotoxine neutraliser oxydants inhibe microthrombi détruit bactérie bloque TNF inhibe IL1 récepteur inhibe fixation IL1 prévient VD due à BDK bloque PG inhibe VC et agrégation plaquettes bloque activation plaquettes prévient interaction leucocytes-endothélium restaure vasorégulation

QUELQUES AVANCEES THERAPEUTIQUES RECENTES Proteine C activée (étude Prowess) Bernard NEJM 2001 Insuline intensive Van Den Berghe NEJM 2001 Early-goal directed therapy Rivers NEJM 2001 Corticoides + minéralocorticoides Annane JAMA 2002

Insuline intensive Maintenir par un apport d’insuline adéquat la glycémie entre : 4,4 - 6,1 mmol/l vs 10 - 11,1 mmol/l Chez des malades en Soins intensifs cardiologiques Van den Berghe et al. NEJM 2001

Insuline intensive Prospective de fév 2000 à jan 2001. Randomisée. Double aveugle. Monocentrique. Contrôlée. 1548 Adultes USI chirurgical (cardiaque) Stratification par : Pathologie Gravité APACHE II TISS 28

corticoïdes Les fortes doses (30 mg/kg/j methylprednisolone) sont dangereuses. Celà est bien démontré Les faibles doses d ’hémisuccinate d ’OH-cortisone 100 mg / 8heures x 5 jours chez patients traités depuis 48 heures par catécholamines réduisent plus rapidement le choc en restaurant l’action des catécholamines réduction non significative de mortalité (Bollaert CCM 1998)

corticoïdes Coût très faible Opinion d’experts (Bernard Critical care 2002, Hotchkiss NEJM 2003) pas encore assez de preuve pour recommander l’usage des corticoïdes dans le choc septique) Étude européenne Corticus (800 patients) en cours

Le traitement classique reste la base

Optimiser l’oxygénation Objectif Spo2>0,92 Oxygène à fort débit Ventilation mécanique

Traiter l’insuffisance circulatoire objectifs thérapeutiques amélioration signes cutanés, marbrures reprise de diurèse amélioration des signes neurologiques PAM > 70 mmHg IC > 3-4, SvO2 > 70% baisse des lactates moyens remplissage vasculaire drogues vasoactives pour agir sur défaillance myocardique défaillance vasculaire périphérique

Corriger l’hypovolémie Cristalloïde ou colloïde? voie veineuse périphérique PVC si vous maîtrisez bien Débit, volume, durée ? Eléments de surveillance Remplissage vasculaire au cours des hypovolémies. Recommandations de pratique clinique Consensus SRLF, SFAR 1997

Amines pressives Dopamine Dobutamine Noradrénaline (lévophed) Leurs propriétés et indications doivent être connues

Prélever en quelques minutes 2 hémocultures

Rechercher minutieusement une porte d’entrée ou Une localisation infectieuse et Et parier sur le germe

Antibiothérapie probabiliste Bêta-lactamine Aminoside ou quinolone Vancomycine

Une antibiothérapie précoce et adaptée divise par 2 la mortalité   SEPTICÉMIE À BACILLE GRAM NÉGATIF 4 étude rétrospectives dans les années 60 - 70 : la mortalité passe de 50 à 25 %. Étude danoise 1996 - 98 : risque relatif 0,50 SEPTICÉMIES A BACTÉRIE GRAM POSITIVE une série de 20 malades : enterococcus faecium résistant à la vancomycine : la mortalité passe de 40 à 25 %. SEPTICÉMIE À CANDIDA étude multicentrique américaine : sur 427 patients à hémoculture positive à Candida la mortalité et de 76 % pour les 58 malades n'ayant pas reçu de traitement contre 37 % pour ceux qui ont reçu. MÉNINGITES étude anglaises : 380 méningites bactériennes. Injection de pénicilline préhospitalière. Mortalité réduite de 9 % à 5 %. Le bénéfice encore plus marqué si purpura fulminans.

Radiologie interventionnelle Drainage chirurgical, Radiologie interventionnelle Y penser toujours

Evolution La mortalité est depuis des années proche de 50% En quelques heures (rarement) par Collapsus réfractaire En quelques jours ou semaines (habituellement) par défaillance d ’organes multiples Mais les derniers développements thérapeutiques comportent de l ’espoir

Rôle des urgentistes Intervenant en amont, ils ont un rôle très important pour un diagnostic et un traitement précoce et adapté facteur de baisse de la mortalité.