L’examen gynécologique et le depistage de cancer du col Tabitha Kieviet Hôpital de Bongolo 2 mai 2012

IVA

Sommaire L’examen gynécologique Le depistage de cancer du col Pourquoi? Quand? Comment? Le depistage de cancer du col Méthodes, le IVA Discussion

L’examen gynecologique Pourquoi? Les troubles gynécologiques sont courant Pour diagnostiser les maladies, surtout ceux qui sont traitable Pour prevention/ depistage L’examen gynécologique Souvant les patientes se présentent avec les troubles gynécologique. Après l’anamnèse/ interrogation on fait un examen gynécologique pour trouver la diagnostique.

L’examen gynécologique Quand? Un patient qui se present avec: les leucorrhées les algies pelviennes les saignements anormaux la stérilité les troubles sexuelles les cas obstétriques  Dans quels cas on doit faire un examen gynécologique ? La patiente se presente avec quel problème ? les leucorrhées : écoulements non sanglants par l'orifice vaginal, (perte vaginal) physiologique/ pathologique, les algies pelviennes, les saignements anormaux : amenorroe, hypermenorroe, dysmenorroe, metrorragie (saignement entre les règles, apres les rapport sexuells), saignement post menopausal, la stérilité, Cas obstétriques : saignement pendant la grossesse, perte de liquide amniotique, etc visite post natal

L’examen gynécologique Comment? Les phases de l’examen L’examen abdominal L’examen perinéal L’examen pelvien l'examen au speculum et le toucher vaginal Imaginez- vous on a une patiente avec un des troubles qu’on a exposé. Qu’est-ce que on va faire ? Quel sont les différants phases de l’examen gynécologique ? abdominal, speculum, toucher, (ou l’examen abdominal, perinéal, pelvien

L’examen gynécologique Abdominal La position Dorsal, jambes semi-fléchies, abdomen relachée L’inspection Des cicatrices, les antécedents chirurgicaux La palpation Douleur, tumeur, la hauteur uterine L’examen abdominal La position pour l’examen gynecologique est dorsal, jambes allongées puis semi-fléchies, abdomen bien relâchée. l'inspection : pour faire un inventaire des cicatrices, inventariser les antécedents chirurgicaux. L'orifice ombilical, la région sus pubienne et les orifices hernières seront étudiés avec minutie, La palpation : recherche pour une douleur ou d'un syndrome tumoral abdomino-pelvien, la hauteur uterine (grosesse/ tumeur/ myomes)

L’examen gynécologique Perinéal Position gynécologique Le développement des caractères sexuels secondaires Pathologie infecteuse: des eruptions, ulcers, L’ecoulement Des cicatrices obstetricales Prolaps, épisiotomie, fistule L’examen perinéal L’examen est réalisé en position gynécologique, On note : - Le développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation, développement des lèvres - la perte vaginale qui est reglé hormonale (oestrogene), qui est plus abondant pedant la grossesse ( et en cas d’infection), et moins post menopausal. - La présence d'une pathologie infectieuse de la peau ou du mucus par example des pustules, des vesicles (herpes) ou un gancre (syphilis) ou warts, un gonflement des glandes de Skene et de Bartholin, - L'existence des cicatrices obstétricales à type de prolaps, d'épisiotomie ou de fistule. 

L’examen gynécologique Pelvien L’examen au speculum Outils: Speculum, differants longuers Un lubricant Un lampe Position du speculum L’examen pelvien Il commence par l'examen au speculum et ensuite par le toucher vaginal. Lorsqu'on fait un examen gynécologique, on peut, "regarder" le col. 

L’examen au speculum Maniere de tenir le speculum (image) : - utilisez un lubricant physiologique - écarter les lèvres  - éviter la zone urétrale  - appuyer sur la fourchette  - viser en bas et en arrière Les valves sont donc placées verticalement . Puis en poussant le spéculum, on fait une rotation de 90° sur l'horizontal en visant une direction à 45° du plan de la table vers la pointe du sacrum. Arrivé au contact du col, le spéculum est ouvert, le col doit être bien visible. Si le col n'est pas vu, il faut prendre un spéculum plus long.

L’examen au speculum, le col l'épithélium malpighien Le vagin et l'exocol l'épithélium cylindrique l'endocol Zone de jonction squamo-cylindrique (ou zone de transformation) la frontière entre les deux types d’épithélium La jonction, c'est la ligne, la frontière entre, en dedans l'épithélium cylindrique, glandulaire, avec un aspect papillaire, grappe de raisin, raisin jeune, et en dehors le revêtement de l'exocol.  Examiner un col, c'est s'intéresser à cette zone de transformation. C'est de cette zone que naîtront les anomalies cytologiques. Une fois le spéculum introduit et le col repéré, il faut s'assurer que la zone de jonction squamo-cylindrique

L’examen au speculum Le col uterine La glaire cervical Le vagin Zone de jonction squamo-cylindrique Punctiforme/ déchiré (le IVA) La glaire cervical Le vagin le col uterine punctiforme chez la nullipare, plus ou moins gros et déchiré chez la multipare. La zone de jonction squamo-cylindrique entre muqueuses de l'endo- et de l'exocol est parfois visible spontanément, parfois elle est remontée dans l'endocol chez la femme ménopausée. Ici dans cette place il y a un place pour le IVA. Qu’est-ce que c’est le IVA? On va decouvrir plus tard! LA glaire cervical, le vagin Il est examiné en retirant le spéculum. On note sa trophicité, on recherche des leucorrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin. L'étude du vagin est essentiel dans les cas de prolapsus.

L’examen gynécologique pelvien Le toucher vaginal Pour explorer la cavité pelvien Utilise 2 doigts, des gants, lubricans Le toucher vaginal On utilise deux doigts (index et médius) avec des gants à usage unique Avec l’autre main on peut palper l’abdomen en même moment.

Le toucher vaginal On utilise 2 doigts, on introduce d’abord l’index, apres le medius, on donne le pressure surtout dans la direction anale

L’examen gynécologique le toucher vaginal La face postérieure de la vessie et l'urètre terminal Le col utérin La consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture le vagin et le sac de Douglas le corps utérin sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité les ovaires. Avec le TV on observe : - La face postérieure de la vessie et l'urètre terminal, - Le col utérin dans sa consistance, son volume, sa forme, sa mobilité, sa longueur, son ouverture, - Le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas, - Le corps utérin dans sa taille, sa position, sa forme, sa consistance, sa mobilité et sa sensibilité, - Les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux.

Le cancer du col Epidemiologie Le cancer le plus fréquant dans les pays en developpement Premier cause de mortalité par cancer chez les femmes dans les p en d En 2008 plus de 530.000 nouveaux cas 90% dans les p en d Le cancer du col de l'utérus est le cancer le plus fréquent  et la premier cause de mortalité par cancer chez les femmes des pays en développement.  Selon l'OMS, en 2008, il y avait plus de 530 000 nouveaux cas de cancer du col dans le monde  Plus de 90% d'entre eux etaient dans les pays en développement. 

Le cancer du col Pathofysiologie Se developpe lentement Col uterine Intra-epithelial neoplasie (CIN) Infection virale du papillome humain (VPH) Transmis sexuellement Le cancer du col se développe souvent très lentement sur une période de plusieurs années.  Avant le cancer se développe effectivement, il ya des changements qui se produisent dans les cellules du col utérin.  On appelle les cellules anormales du col utérin intra-epithelial neoplasia ou CIN Elles ne sont pas elles-mêmes cancéreuses, et de nombreuses femmes avec ces cellules ne se développent pas le cancer, ces cellules sont parfois appelés précancéreuses, ce qui signifie qu'ils ont le potentiel de se développer en cancer si elle n'est pas traitée. CIN résulte habituellement d'une infection virale par le virus du papillome humain (VPH).  Le VPH est un virus commun qui est généralement transmise sexuellement.  Même lorsque les femmes ont le virus, leur système immunitaire élimine généralement, mais le VPH peut dans le temps de développer un cancer du col.

Le cancer du col Tableau clinique Symptomes: saignement anormeaux, ecoulement vaginal, l'inconfort pendant les rapports sexuels Femmes de 30-70 ans Impact physique, psychologique et social sur les patients, leurs familles et la communauté. Prevention et traitement possible! Les symptômes les plus communs de cancer du col utérin comprennent des saignements anormaux, surtout le saignement apres les rapports sexuels sont suspect. aussi un écoulement vaginal, et de l'inconfort pendant les rapports sexuels.  Les femmes qui ont eu leur ménopause peut avoir des saignements nouvelle.  “Ca touche les femmes de 30-70 ans, alors on puet s’imaginer que quand les femmes la meurent ca aura un grand impact physique, psychologique et social sur les patients, leurs familles et la communauté Nous sommes dans un epoque ou des possibilités pour prevention et traitement existent.

Le cancer du col La zone de jonction squamocylindrique entre l'épithélium malpighien (Le vagin et l'exocol) et l'épithélium cylindrique (l'endocol) Le cancer du col commence ici La jonction, c'est la ligne, la frontière entre, en dedans l'épithélium cylindrique, glandulaire, avec un aspect papillaire, grappe de raisin, raisin jeune, et en dehors le revêtement de l'exocol.  Examiner un col, c'est s'intéresser à cette zone de transformation. C'est de cette zone que naîtront les anomalies cytologiques. Une fois le spéculum introduit et le col repéré, il faut s'assurer que la zone de jonction squamo-cylindrique

Depistage du cancer du col Méthodes: frottis cervico-utérin (FCU) IVA vaccination Je voudrais limiter mon expose sur la prevention du cancer du col, le dépistage. “ca consiste à tester toutes les femmes présentant un risque de cancer du col utérin, dont la plupart ne présenteront aucun symptôme. Il vise à decouvrir des modifications précancéreuses qui, si elles ne sont pas traitées, risquent de dégénérer en cancer. Il y a generalement 3 méthodes: le frottis cervico-utérin, je vais l’explicer, le IVA je vais l’explicer meme plus, et la vaccination. La dernier je ne vais pas traiter parce que cette methode se trouve dans un phase experimental dans les pays de lóuest et c;est un methode tres cher.

Depistage du cancer du col frottis cervico-utérin methode Avec un brosse endocervicale on e’lève des cellules de la jonction squamocylindrique On léxamine sur le microscope pour determiner et classificer les cellules dans differamts stades de atypie ou precancereuse

Le frottis cervico-utérin, les résultats normal - Aucune anomalie celllen est présent. - Seulement bénigne    anomalies (inflammation) Résultats anormaux: - Cellules atypiques de indéterminée sens (ASCUS, AGUS). - De bas grade anomalies des cellules squameuses (LSIL) ou col uterin intra-épithéliale néoplasie (CIN 1) - Anomalies de haut grade à cellules squameuses (HSIL) ou CIN 2 ou CIN 3. - Anomalies suspectes de carcinome. On a besoin d’une service de pathologie Note surtout les differents stades de col uterine intra-epithelial neoplasie C’est le methode qu’on applique chez nous, dans toutes les femmes de ;age a partir de 30 ans, chaques 5 ans.

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique Principe: Les tissus anormaux tourne temporairement blanche après une exposition à l'acide acétique  Mise en pratique: Visualiser le col avec le speculum Applicer l’acétique 3-5% Inspecter apres 1 minute Quel est l'effet de l'acide acétique? Cette solution révèle l'activité nucléaire de l'épithélium.  L'apparence de l'épithélium malpighien normal n'est pas modifiée. Quant à l'épithélium cylindrique, il devient rose, luisant, aspect dit papillaire, grappes de raisin blanc jeune. 

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique pathofysiologie Les zones acidophiles: une activité nucléaire de surface Une multiplication pathologiques des cellules Les zones qui vont blanchir sont dites acidophiles. Elles sont donc le siège d'une activité nucléaire de surface. Vont donc être acidophiles, les cancers, les dysplasies et aussi les métaplasies immatures.

Les résultats du test IVA VIA Catégorie Résultats cliniques Test-negatif Pas de lésions acidophiles ou de lésions acidophiles faibles; polype, cervicite,inflammation, Test-positif Des lésions acidohiles distincte, bien définie, dense avec un limit net ou des marges soulevées touchant la jonction squamo-cylindrique; leucoplasie et verrues. Suspect pour un cancer Cliniquement visible tumeur ou ulcère, saignement visible ou saignement au toucher.

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique Résultat Negatif positif Cancer inv suspect Des lésions acidohiles distincte, bien définie, dense  touchant la jonction squamo-cylindrique; Croissance visible ulcerative; ecoulement ou saignement en touchant Aucune lesion blanche

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique Rapporter le résultat

VIA-Negative No acetowhite area seen. Note the advancing edges of squamous metaplasia in the anterior and posterior lips (arrows). There are no acetowhite areas on the polyp and the cervix after the application of acetic acid.

VIA-negative The nabothian cysts appear as pimple- or button-like areas after the application of acetic acid. There is dot-like acetowhitening in the columnar epithelium in the anterior lip. The squamocolumnar junction is fully visible.

VIA-Positive moderately opaque, sharply bordered, wide band of acetowhite staining around the cervical os, touching the squamocolumnar junction. There is mild acetowhite staining of the immature metaplastic epithelium extending onto the endocervical polyp. (Program for Appropriate Technology in Health (PATH). Seattle, WA: PATH.)

VIA-positive There is a well-defined, opaque acetowhite area, with irregular digitating margins, in the anterior and posterior lips abutting the squamocolumnar junction and extending into the cervical canal. There is a well-defined, opaque acetowhite area, with bleeding on touch, in the anterior lip, abutting the squamocolumnar junction, which is fully visible.

VIA-positive

VIA-positive There is a well-defined, opaque acetowhite area, with regular margins, in the anterior lip, abutting the squamocolumnar junction, which is fully visible. Note the somewhat ill-defined white area in the lower lip. The lesion is extending into the cervical canal. There is a well-defined, opaque acetowhite area, with regular margins, in the anterior lip, abutting the squamocolumnar junction, which is fully visible. Note the satellite lesions in the lower lip.

Invasive cancer There is a dull, opaque, dense acetowhite area, with raised and rolled-out margins, irregular surface and bleeding on touch in the posterior lip. The lesion is extending into the cervical canal. The bleeding obliterates acetowhitening. There is a proliferative growth with dense acetowhitening and bleeding

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique suite après IVA positif Bioptie pour confirmer le diagnostique Traitement sur place le cryotherapie La LEEP

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique le cryothérapie Détruire les cellules anormales en les gelant avec un sonde qui refroid le col jusqu’à les températures négatives La cryothérapie: elle consiste à placer une sonde contre le col pour le refroidir jusqu'à des températures négatives et détruire les cellules anormales en les gelant. On ne peut plus faire le pathologie après, parce que on detruit la tissue

IVA Inspection Visuel avec l’acid acétique la LEEP technique d'excision électrochirurgicale à l'anse consiste à utiliser une anse de fil fin parcourue par de l'énergie électrique pour éliminer le tissu anormal la LEEP (technique d'excision électrochirurgicale à l'anse) :  Ce traitement contre la dysplasie, sûrement le plus pratiqué, consiste à utiliser une anse de fil fin parcourue par de l'énergie électrique pour éliminer le tissu anormal. Cela peut s'effectuer en ambulatoire, sous anesthésie locale.

VIA advantages Technique simple, peu de moyen Pas cher Résultat rapidement Seulement une consultation necessaire

VIA inconveniences Specificité moyen: beaucoup de positives faux -> traitements innécessairs Conséquences à long terme inconnu Manque d’un system de controle de qualité Moins fiable chez les femmes post menopausé

Dasgupta 2012 Article scientifique S. Dasgupta, S. Bhattacharya. Is visual inspection with acetic acid better than cervical cytology to screen women ¸40 years of age for carcinoma cervix? A cross-sectional study on proportion of screen-positive women (by VIA and cervical cytology) having CIN II/III lesion on cervical biopsy: difference between two age groups and among screening methods. Gynecologic Oncology January 2012 Comparaison de les methodes de depistage de cancer du col: le frottis cervical et le IVA dans le même group des femmes asymptomatiques.

Dasgupta 2012 Methode Environ 5500 femmes sans symptomes divisé dans deux groupes d’age (< 40 ans et > 40 ans) en Inde, un endroit urban pouvre On a executé chez toutes les femmes: Un frottis cervical Le IVA Bioptie des 4 quadrants

Dasgupta 2012 Sensibilité/ specificité Sensibilité= le pourcentage des femmes avec le maladie (ici CIN2-3), dont le resultat du test est positif Specificité= le pourcentage des femmes sans maladie, dont le resultat du test est negatif

Dasgupta 2012 Sensitivité/ specificité Test + Test - Maladie + Sensibilité Faux Négatif Maladie - Faux positif Spécificité

IVA discussion Une methode approprié à Bongolo? Ou des autres possibilités Teste positive: bioptie où cryotherapie? Population: visite post-natale, chaque fois on fait l’examen gynécologique Maintenant je veut échanger nos pensées par raport a le teste de IVA et le depistage de cancer du col. Y-a-t-il des autres possibilités comme le frottis ou la vaccination? Les possibilités de pathologie suffisent-ils pour fair des biopties? On connait le cryotherapie? Comment on peut includer toutes les femmes de l’age 30 à 70? Par example le faire pendant un visite post natale. Ou chaque fois quand on fait l’examen gynécologique?

Réferences WHO/ICO Information Centre on HPV and Cervical Cancer (HPV Information Centre). http://www.afro.who.int/fr/groupes-organiques-et-programmes/ddc/prevention-et-lutte-contre-les-maladies-non-transmissibles/composantes-du-programme/cancer-pr Z. M. Chirenje,S. Rusakaniko, L. Kirumbi et al. Situation analysis for cervical cancer diagnosis and treatment in East, Central and Southern African countries. Bulletin of the World Health Organization, 2001 S. Dasgupta, S. Bhattacharya. Is visual inspection with acetic acid better than cervical cytology to screen women ¸40 years of age for carcinoma cervix? A cross-sectional study on proportion of screen-positive women (by VIA and cervical cytology) having CIN II/III lesion on cervical biopsy: difference between two age groups and among screening methods. Gynecologic Oncology January 2012

Merci!