Généralités sur la chirurgie implantaire Dr Julien JEANDET

Le dossier médical et aspect médico légal Généralités sur la chirurgie implantaire principes fondamentaux de l ’ostéointégration Notions de résorption et ligne du sourire Anatomie appliquée à la chirurgie implantaire Présentation du système.

Le Dossier médical En France, il est indispensable de pouvoir fournir les documents suivants en cas d’expertise: Devis détaillé signé avec un délai de réflexion de + 7jours Consentement éclairé du patient signé Questionnaire médical complet et signé par le patient Modèles d’étude avec wax-up avec la planification Examens radiographiques et …scanner ! Photos état initial – étapes - pose Traçabilité des implants – pièces prothétiques- prothèse Traçabilité de la stérilisation pour l’intervention du patient concerné

Aspect médico-légal Eléments complémentaires à fournir: RCP valide avec option implants suivant les compagnies Attestations de diplômes et formations complémentaires relatives a l’acte…. donc se former et …. se former encore ! Marque du fournisseur d’implants (validation scientifique +++ ) Carte implantaire avec traçabilité des pièces Provenance de la prothèse et certifications Plateau technique (matériel – personnel qualifié…)

Aspect médico-légal Le devis et le consentement éclairé: Cf document word

Quelques axiomes à méditer et à retenir!!! La prothèse commande . Planifier et préparer ses cas (maquettes fonctionnelles et esthétiques) Une bonne préparation commence par de bonnes extractions. opérer propre et ( si possible) vite Bien exposer les zones stratégiquement sensibles mais… Ne pas trop dépérioster (si possible) implanter dans l ’axe des forces masticatoires implanter parallèle + d ’implants au max sup et en zone postérieure commencer simple et évoluer pas à pas en cas de doute : « primum non nocere »

Tendances en Dentisterie Implantaire. quelques définitions: Implantation différée: Il s‘agit d‘une implantation sur un os cicatricisé aprés extraction Implantation Immédiate = la racine naturelle est retirée et immédiatement remplacée par un implant ( impératifs : forme globalement cylindro cônique, possibilité de positionnement sous crestal=> switching ou implant monobloc) Exposition immédiate („one stage“) => l‘implant est directement exposé aprés mise en place, contrairement à la mise en nourrice (impératifs: étanchéité et switching ou implant monobloc ) Mise en charge Immédiate Fonctionnelle = Les Implants sont placés et immédiatement mis en charge en occlusion Mise en charge Immediate Non-Fonctionnelle ou mise en situation prothètique = Les implants sont placés et immédiatement restaurés, mais non mis en charge (sans occlusion) F ISO

Généralités sur la chirurgie implantaire Principes fondamentaux de l’ostéointégration

OSTEOINTEGRATION Définition: ( Branemark,Zarb,Albrektsson 1985) L ’ostéointégration se définit comme une jonction anatomique et fonctionnelle directe entre l ’os vivant remanié et la surface de l ’implant mis en charge F I S O

L’ostéointégration n’est pas un vrai collage L’ostéointégration se traduit par une absence de mobilité de l’implant consécutive à la cicatrisation osseuse initiée par le traumatisme chirurgical et l’excellente biocompatibilité du titane (lars Sennerby) L’ostéointégration n’est pas un vrai collage chimique de l’os au titane. la stabilité clinique de l’implant dépend d’un blocage mécanique entre l’os minéralisé et les irrégularités de surface de l’implant (lars Sennerby) F I S O

OSTEOINTEGRATION Rappels sur le tissu osseux péri-implantaire os cortical os spongieux mandibule: os cortical externe dense spongieux de densité variable maxillaire: fine couche corticale avec os spongieux souvent lâche F I S O

Intégration des implants OSTEOINTEGRATION Intégration des implants - Formation d ’un hématome (3j) - présence d ’os néoformé (14j)

Intégration des implants OSTEOINTEGRATION Intégration des implants - os lamellaire remplace os immature (entre 3 et 6 mois) - modelage/remodelage (3 et 18 mois)

supériorité des états de surface rugueux OSTEOINTEGRATION supériorité des états de surface rugueux analyses histologiques et biomécaniques ( Kirsh 84 , Wong 95, Buser 99 ) une surface rugueuse est plus ostéoconductive qu’une surfaçe lisse mouillabilité supérieure permet de mieux stabiliser le caillot sanguin cellules ostéogéniques réagissent positivement aux microrugosités adaptées aux dimensions des cellules ( h= 2 microns et distance entre 2 sommets = 4 microns) les macrorugosités (20 et 40 microns) obtenues par sablage jouent le rôle de minigorges rétentrices où le degré de formation osseuse serait + important et contribuent à la résistance au dévissage de l’implant. - Effet synergique des 2 types de rugosités (buser 99)

Etat de surface La surface sablée mordancée est le meilleur traitement de surface du titane à notre disposition à l’heure actuelle et qui soit suffisamment validé scientifiquement par la littérature. L’ état de surface SLA nous autorise une mise en charge à 6/8 semaines selon la qualité de l’os et les facteurs chirurgicaux rencontrés…3 à 4 semaines seulement avec le SLActive !! Eric Biehler Julien Jeandet

(sandblasted-large grit-acid etched) Etat de surface : Historique Straumann SLA (sandblasted-large grit-acid etched) Micro+macro 1998) TPS (titaneplasma spray) Macro 1974 SLActive Molecular 2005)

Etat de surface Straumann SLActive Nouveau concept de surface chimique ostéoconductrice Même macro et microtopographie que le SLA Le traitement à l’acide est suivi par un processus de conditionnement qui crée une surface active au contact de l’eau Implant dans une solution isotonique qui garantie le maintien de la surface activée jusqu’au moment de l’utilisation (15mn) Propriétés hydrophile Absorption directe et plus rapide des protéines

les critères de succès en 2012 OSTEOINTEGRATION les critères de succès en 2012 Matériaux: titane commercialement pur Design de l ’implant: vis calibrée Fixité primaire Chirurgie atraumatique et aseptique Etat de surface rugueux (sablé – mordancé) Exposition immédiate ou mise en nourrice Mise en charge - différée - immédiate (fonctionnelle ou non) - précoce (4 semaines)

OSTEOINTEGRATION Pas d ’ostéointégration = échec primaire traumatisme chirurgical (échauffement,pression,compression..) matériau non biocompatible pas de fixité primaire chirurgie septique mise en charge précoce (os type 4,PAP amovible) important: l ’ostéointégration non avérée ou perdue ne peut être réobtenue

Généralités sur la chirurgie implantaire Notions de résorption et de divergence. axes implantaires hauteur prothétique Porte-à-faux prothétique taille et design implantaires

La résorption est centrifuge à la mandibule et centripète au maxillaire La résorption est centrifuge à la mandibule, centripète au maxillaire, les conséquences sont multiples au plan chirurgical et prothétique: PB de porte à Faux prothétique articulé croisé en zones postérieures ( PB de morsures) hyperdivergence max sup Divergence entre axes chirurgicaux et prothétiques forces occlusales excentrées axe de sortie des vis occlusales dans les cuspides ou les faces vestibulaires réduction de la taille des implants pour éviter les axes obliques ou les fénestrations Perforations apico-vestibulaire des implants. problèmes esthétiques pb de porte à faux prothétique frontal => phonétique , esthétique , hygiène. F I S O

différences entre axe prothétique et axe implantaire la résorption influe grandement sur: l’axe implantaire prothétique et chirurgical la hauteur prothétique le porte à faux prothétique Axe dentaire Axe chirurgical F I S O Axe prothétique

porte-à-faux prothétique édentement=>résorption augmentation de la hauteur prothétique augmentation du porte-à-faux prothétique Hauteur prothétique porte-à-faux prothétique

Position vestibulo-palatine de l'implant Ouverture de la vis palatine/linguale F I S O

Position de l'implant oro-vestibulaire Il faut respecter une épaisseur de la paroi osseuse vestibulaire comprise entre 1 et 1,5 mm pour conserver l'os! ≥ 1 mm Formation

Largeurs minimales de la crête osseuse BL 3,3 mm BL 4,1 mm BL 4,8 mm crête ≥ 5,3 mm crête ≥ 6,1 mm crête ≥ 6,8 mm (3,3 mm 2 mm) ≤ 5,3 mm = GBR Formation

conséquences du positionnement et de l’axe des implants sur le profil d ’émergence et l ’esthétique OK acceptable échec esthétique ++++ Fût de vissage palatin F I S O (d’après Sullivan)

notion de hauteur prothétique et de ligne du sourire En dehors de l’aspect biomécanique évident, la résorption influe grandement sur l’aspect esthétique le recours ou non à la fausse gencive dépend étroitement de la hauteur prothétique et de la ligne du sourire Diférentes localisations de la ligne du sourire: haute médiane basse Sourire haut Sourire normal Sourire bas F I S O

Le résultat esthétique et le recours ou non à la fausse gencive dépendent étroitement de la hauteur prothétique et de la ligne du sourire DIFFÉRENTS TYPES DE SOURIRE sourire bas (favorable) sourire normal (attitude dépend de la résorption) sourire haut (défavorable) fausse gencive ? DIFFÉRENTS CAS DE RÉSORPTION: pas ou peu de résorption verticale, papilles présentes résorption verticale modérée pas de papilles Importante résorption verticale pas de papilles Importante résorption verticale, pas de papilles + résorption horizontale F I S O

Le résultat esthétique et le recours ou non à la fausse gencive dépendent étroitement de la résorption, de la hauteur prothétique et de la ligne du sourire Conséquences : avec la résorption la hauteur prothétique augmente de même que la taille des dents (les tissus blancs augmentent aux dépens des tissus rouges) Le résultat esthétique dépend de l’harmonie entre la taille des dents et leur exposition au sourire (limite rouge/blanc) l’obtention d’un résultat esthétique escompté dépend entièrement de la planification. La planification découle de l’essayage maquette sans bandeau vestibulaire de fausse gencive en bouche. ELLE DOIT ETRE VALIDEE PAR LE PATIENT F I S O

Résorption/hauteur prothétique/ligne du sourire Cas de figure : Peu de résorption verticale pas de résorption horizontale perte des papilles ligne du sourire normale => Cas délicat choix de la fausse gencive fonction de l’appréciation du patient et de notre capacité à recréer des papilles(essayage maquette sans recouvrement fausse gencive en vestibulaire)

Résorption/hauteur prothétique/ligne du sourire Cas de figure : résorption verticale modérée à importante pas ou peu de résorption horizontale perte des papilles ligne du sourire basse=> Cas facilitant: choix de la fausse gencive fonction de l’appréciation du patient (essayage maquette sans recouvrement de fausse gencive en vestibulaire) et de l’hygiène Ligne du sourire basse

Résorption/hauteur prothétique/ligne du sourire Cas de figure : résorption verticale modérée ou importante perte des papilles pas de résorption horizontale ligne du sourire HAUTE => sourire gingival Cas extrèmement difficile esthétiquement parlant: Nécessité de recréation des papilles Ou choix de la fausse gencive en fonction de la hauteur prothètique (longueur des couronnes cliniques , jonction prothèse gencive =>essayage maquette sans recouvrement fausse gencive en vestibulaire) Hygiène Eviter les implants anterieurs si possible – travailler en pontiques Ligne du sourire haute

Cas extrêmement difficile: sourire haut forte résorption verticale L’aspect esthétique et le recours ou non à la fausse gencive dépendent étroitement de la hauteur prothétique et de la ligne du sourire Cas extrêmement difficile: sourire haut forte résorption verticale forte résorption horizontale perte des papilles

Résorption/hauteur prothétique/ligne du sourire Résorptions verticale et horizontale importantes => hauteur prothétique ++ , sourire gingival porte-à-faux prothétique ++ absence de support de la lèvre : FAUSSE GENCIVE OBLIGATOIRE ATTENTION HYGIENE (recours à la PASI si limite prothèse/gencive exposée au sourire )