Juin 2009REMED CHDZ1 REMED : à propos d’un cas Hervé MORVAN Gilles PIRIOU

Juin 2009REMED CHDZ2 Le signalement -L’alerte : courrier de plainte d’un patient auprès de la direction de l’établissement : Mr TRE.., patient en ambulatoire a reçu la chimiothérapie de 5FU présentée en infuseur de 5 jours de Mr NED… - Réalisation d’une REMED pilotée par le gestionnaire des risques.

Juin 2009REMED CHDZ3 Faciliter l’expression L’infirmière : -à 13h30 je suis appelée par la pharmacie : il reste l’infuseur de Mr TRE… -Je réalise que j’ai administré l’infuseur de 5FU de Mr NED en HC à Mr TRE en HDJ. Les doses/heure et doses totales sont identiques -J’ai avertis le cadre de santé -Si les préparations avaient été réalisées dans l’ordre d’administration, le problème n’aurait pas eu lieu. -La charge de travail est trop importante le matin. En HDJ, on voit à la fois les patients relevant de chimiothérapies, de DOA, de transfusions…

Juin 2009REMED CHDZ4 Faciliter l’expression Le Cadre de Santé : -J’ai alerté le médecin du service et le pharmacien. -Les doses étant identiques, nous n’avons pas prévenu le patient qui était sorti avec son infuseur (pour ne pas l’effrayer) -L’erreur a été identifiée au domicile du patient par l’infirmière libérale qui a constaté une erreur d’identité sur l’étiquette posée sur l’infuseur -Le patient et sa famille ont fait part de leur mécontentement de ne pas avoir eu d’information -J’aurai du réaliser un signalement d’événement indésirable -La charge de travail est trop importante le matin : chimiothérapies, DOA, transfusions…

Juin 2009REMED CHDZ5 Faciliter l’expression Le médecin : - J’ai validé le fait qu’il n’y avait pas de risque pour le patient dès lors que les doses étaient identiques -Je n’ai pu informer le patient : j’étais seule ce jour là pour 6 places d’HDJ et 26 lits d’HC avec les internes -Il faudrait mettre en place un contrôle « ultime » de l’identification du patient avant administration de la chimiothérapie -Il y a trop de patients en même temps à l’HDJ

Juin 2009REMED CHDZ6 Faciliter l’expression Le pharmacien : -Il y avait un pic d’activité ce jour là -En fin de fabrication, il faudrait séparer les chimiothérapies destinées aux patients d’HDJ de celles d’HC, et faire valider la dispensation par l’infirmière -On pourrait alerter le service en fin de fabrication des chimiothérapies