LES INFECTIONS URINAIRES Pr. M. A. Lakmichi Service d’urologie, Hôpital Ibn Tofail Marrakech Tiznit, Juin 2013

INTRODUCTION Infection urinaire (IU) = Motif de consultation assez fréquent L’IU concerne tout le tractus urinaire Secondaires à des bactéries uropathogènes ++ Classification : infection urinaire simple infection urinaire compliquée Affection fréquente chez la femme Faire la part entre IU communautaire et IU nosocomiale,

INTRODUCTION Prise en charge dépend : le site de l’infection caractère simple ou compliqué l’écologie microbienne et sa sensibilité aux antibiotiques Protocole : quel ATB? , per os / injectable / durée? Faire la part entre IU communautaire et IU nosocomiale,

AGENTS PATHOGENES *En ville : Escherichia coli: 80 % à 90% Staphylococcus saprophyticus : 5% à 10% Proteus mirabilis, Streptococcus faecalis (enterocoque). *A l'hôpital: Escherichia coli : 50% Staphylocoques aureus Serratia, Pseudomonas , Klebsellia, Enterobacter,

INFECTION URINAIRE (IU): (PHYSIOPATHOLOGIE) Infections ascendantes + + + + - Germes = reflet de flore périnéale Infections parenchymateuses hématogènes - staphylocoques ++ - anaérobies …

Mécanismes de défense de l’hôte Une diurèse abondante et des mictions fréquentes Acidité des urines (pH < 6) s'opposent à la croissance des bactéries. les sécrétions prostatiques acides: rôle de défense. La concentration élevée en urée urinaire et acides organiques Chez la femme, le vagin est colonisé par des lactobacilles, qui maintiennent un environnement acide hostile aux autres bactéries (à la ménopause, on note une diminution de ces lactobacilles, une élévation du pH et une augmentation des IU).

FACTEURS FAVORISANT L’IU Facteurs liés à l’hôte, physiologiques : - femme : . brièveté de l'urètre - femme enceinte : . action relaxante de la progestérone . majoration résidu post-mictionnel Facteurs liés à l’hôte, pathologiques : - obstacle fonctionnel ou organique - corps étranger

FACTEURS FAVORISANT L’IU ASCENDANTE Facteurs liés au micro-organisme : E. coli Facteurs d'adhésion à l'épithélium urinaire : - souches uropathogènes = une ou plusieurs adhésines - adhésines = fimbriae = pili de type 1, P, S, AFA, et M pili de type 1 => colonisation urinaire basse pili de type P => PNA (modification du péristaltisme urétéral)

IU SIMPLE ET COMPLIQUÉE Simple : évolution depuis moins de 3 jours, femme âgée de 15 ans à 65 ans, sans terrain à risque particulier (diabète, grossesse, insuffisance rénale, immunodépression, etc.) absence d’ATCD ou contexte évocateur d’une anomalie urologique (vessie dite « neurologique », lithiase rénale, etc.) absence d’épisode d’infection dans les 3 mois précédents (on peut inclure femme > 65 ans sans comorbidité). Compliquée : le reste; homme; nosocomiale (risque de complications plus fréquentes, difficultés thérapeutiques particulières).

Quelles est votre CAT? Cas clinique 1 Fille de 22 ans, sans ATCD particulier Pollakiurie, brûlures mictionnelles, mictions impérieuses. A l’examen : pas de fièvre, pas de douleur à la palpation abdominale, pas de pertes vaginales. Etat général est conservé . La bandelette urinaire montre des nitrites à +++, des leucocytes à +++ et des hématies à +++ Quelles est votre CAT?

- monodose ? (quel ATB?) Cas clinique 1 - courte durée ? (quel ATB) Comment allez-vous traiter votre patiente? - monodose ? (quel ATB?) - courte durée ? (quel ATB) - protocole classique? - ou autres?

CHOIX ANTIBIOTIQUES : PRINCIPES GÉNÉRAUX Critères de choix fonction de : Bénéfices : - éradication clinique - éradication bactériologique Risques : - toxicité - pression de sélection individuelle - pression de sélection collective

CYSTITE AIGUË SIMPLE LE TRAITEMENT A DOSE UNIQUE Avantages: Facilité d’administration et meilleure observance Meilleurs tolérances cliniques Inconvénients: Plus de rechutes précoces Emergence de résistances Inconfort psychologique

CYSTITE AIGUË SIMPLE Critères de choix d’un traitement monodose • Femme • < 65 ans • Absence de grossesse • Absence de fièvre ou de douleur lombaire • Absence d’intervention ou d’endoscopie urologique récente (< 3 mois) • Absence de pathologie urinaire sous-jacente • Absence d’immunodépression, diabète, insuffisance rénale • Antibiotique à élimination urinaire prolongée

CYSTITE AIGUË Quelles molécules? Médicaments Prise (mg) Ciprofloxacine Ofloxacine Péfloxacine Fosfomycine-trométamol 500 400 800 3000

CYSTITE AIGUË LE TRAITEMENT COURTE DUREE DE TROIS JOURS Préconisé devant des échecs de certains traitements prescrits à dose unique ou bien en première intention Avantages / au traitement à dose unique: moins de rechutes précoces; autorise en théorie la prescription de l’ensemble des antibiotiques à élimination urinaire; confort psychologique.

Cas clinique 2 Femme de 54 ans, multipare ATCDs : 6 à 7 épisodes de cystite / an + ou – bien traités selon elle. Actuellement : Pollakiurie puis une hématurie A l’examen : pas de fièvre, pas de douleur à la palpation abdominale, pas de pertes vaginales. Etat général est conservé . La bandelette urinaire montre des nitrites à +++, des leucocytes à +++ et des hématies à +++

Quelles est votre CAT?

CYSTITES RÉCIDIVANTES Cystite récidivante = survenue d’au moins 4 épisodes de cystite en 12 mois. Eliminer une anomalie urologique ou gynécologique Examen clinique ECBU systématique Echographie Traitement de 5 jours au moins

CYSTITES RÉCIDIVANTES Mesures d’hygiène : diurèse abondante hygiène régularisation du transit suppression des mictions retenues

CYSTITES RÉCIDIVANTES : ANTIBIOPROPHYLAXIE Cystites récidivantes (> 4 en 12 mois) Analyse des facteurs de risque Cystites en lien avec les relations sexuelles Cystites sans lien avec les relations sexuelles Peu fréquentes ou peu invalidantes Prévention par miction post-coïtale systématique Très fréquentes ou invalidantes si échec Antibioprophylaxie continue: - à évaluer au cas par cas - Nitrofurantoïne / Quinolone / cotrimoxazole (ou TMP) Pas d’antibioprophylaxie mais traitement curatif de chaque épisode : -schéma cystite simple Prophylaxie antibiotique post-coïtale

CYSTITES RECIDIVANTES Devant ce tableau clinique, ne pas oublier de rechercher autres causes : - infections urinaires spécifiques (tuberculose, bilharziose) causes urologiques (lithiase urinaires, tumeurs de vessie) - ne pas hésiter à pousser les investigations : cystoscopie +++

CYSTITES COMPLIQUÉES Femme > 65 ans sans autre facteur de risque = idem cystite simple Protocole classique (5 à 7j) Homme = idem prostatite Autre situation Traitement urgent = d’abord probabiliste Traitement non urgent = d’emblée adapté Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l’antibiogramme FQ > 5 jours ou céfixime > 5 jours ou nitrofurantoïne ≥ 5 jours Réévaluation selon l’ECBU

Cas clinique 3 Patiente de 28 ans, institutrice Fièvre à 40°C, frissons, douleurs lombaires unilatérales précédées il y a quelques jours de brûlures mictionnelles. Son état général est conservé. Pas d’ATCD particuliers. Bandelette urinaire : nitrites +++, leucocytes +++. Quel est votre diagnostic? Quel bilan demandez-vous?

Cas clinique 3 ECBU? NFS? CRP? Hemoculture? Créatininémie? ASP? Echographie? Uro-Scanner?

Cas clinique 3 ECBU NFS CRP Hemoculture Créatininémie ASP Echographie Uro-Scanner

Cas clinique 3 ECBU NFS CRP Hemoculture Créatininémie ASP Echographie Uro-Scanner

La pyélonéphrite aiguë Définition : inflammation d’origine bactérienne de la voie excrétrice (pyélon) et du parenchyme rénale Fréquente chez la femme jeune 18 – 25 ans Rare chez l’homme, elle accompagne souvent une prostatite Germes responsables : colibacille (90%) et le proteus Peut être primitive ou secondaire 

La pyélonéphrite aiguë : Clinique Interrogatoire Douleur lombaire d’intensité permanente et d’apparition brutale Signes de cystites associés : brûlures mictionelles, pollakiurie Fièvre > 39, frissons Syndrome pseudogripalle: céphalées, courbatures

La pyélonéphrite aiguë : Examen physique Douleurs lombaires à la percussion Absence de défense abdominale Les urines sont troubles , foncées Bandelette urinaire : présence de leucocytes et de nitrites (nitrites négatifs en cas de streptocoque, staphylocoque , pyocyanique)

La pyélonéphrite aiguë : Biologie NFS : hyperleucocytose neutrophile CRP : élevé, et permet de suivre la réponse au traitement ECBU + antibiogramme : Leucocytes> 100000/ ml, germes> 100000/ml Hémocultures

La pyélonéphrite aiguë : Radiologie Échographie rénale : Systématique Recherche surtout une dilatation des cavités pyélocalicielles Lésions du parenchyme rénal : plages hypoéchogène ou hyperéchogène, des images de micro abcès.

La pyélonéphrite aiguë : Radiologie Scanner (uro-TDM) : Permet de retrouver une image caractéristique de la PNA : Image triangulaire à base corticale et à sommet hilaire Sera demander si mauvaise réponse aux antibiotiques, à la recherche d’une collection, abcès…etc

Nombreux foyers hypodenses triangulaires à base périphérique

Quel est votre traitement ? Cas clinique 3 Quel est votre traitement ?

PYÉLONÉPHRITES AIGUËS SIMPLES Traitement probabiliste : - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), - ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - si sepsis sévère : ajout d’une aminoside pendant 1-3 jours Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine - ou céfixime, Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours) Suivi : - clinique - ECBU seulement si échec

PYÉLONÉPHRITES AIGUËS COMPLIQUÉES BU ECBU + écho ou uroTDM (hémoc utiles) Traitement probabiliste : - FQ (cipro, oflo ou lévoflo) per os ou IV, - ou ceftriaxone ou céfotaxime, par voie injectable, - ajout d' un aminoside pendant 1-3 jours. Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme): - ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine - ou céfixime, Durée totale du traitement : souvent 10-14 j parfois > 21j Suivi clinique + ECBU per et post traitement

Cas clinique 4 Patient de 68 ans, ancien journaliste. diabétique insulinodépendant Fièvre à 39°C, frissons, Brûlures mictionnelles avec une dysurie et une nycturie s’aggravant ces 3 derniers jours. sensation de pesanteur pelvienne TR : prostate douloureuse Bandelette urinaire : nitrites +++, leucocytes +++.

Cas clinique 4 Quel diagnostic vous évoquez en premier lieu cystite? pyélonephrite aigue? prostatite? orchiépididymite? sigmoïdite?

Cas clinique 4 cystite pyélonephrite aigue prostatite orchiépididymite sigmoïdite

Cas clinique 4 Prostatite aigue - Affection qui touche l'homme quel que soit son âge - Exceptionnelle avant la puberté. - Affection fréquente, bruyante, spectaculaire. - Agent causal: colibacille (80 % ), proteus, staphylocoques.. - Diagnostic: clinique Traitement: guérison dans la majorité des cas.

Cas clinique 4 Prostatite aigue : Mécanisme d’inoculation - Voie rétrograde : Urétrite sujet jeune (IST), - L'infection peut se faire par voie sanguine: à l'occasion d'une bactériémie: foyer cutanée, digestive - Inoculation directe: Ponction-biopsie de la prostate Résection de prostate, Après endoscopie ou sondage.

Cas clinique 4 Prostatite aigue : Clinique - Syndrome pseudogrippal: fièvre, frissons, courbatures, céphalées - Signes urinaires: Brûlures mictionnelles Pollakiurie souvent intense Dysurie pouvant aboutir à une RAU Contre indication au sondage vésical - TR: prostate augmentée de volume et douloureuse

Quel bilan demandez-vous? Cas clinique 4 Quel bilan demandez-vous?

Cas clinique 4 ECBU? NFS? CRP? Hemoculture? Créatininémie? Glycémie à jeun? PSA? Echographie sus-pubienne? Scanner?

Cas clinique 4 ECBU NFS CRP Hemoculture Créatininémie Glycémie à jeun PSA Echographie sus-pubienne Scanner

Cas clinique 4 ECBU NFS CRP Hemoculture Créatininémie Glycémie à jeun PSA Echographie sus-pubienne Scanner

Quel traitement? Quelle durée? Cas clinique 4 Quel traitement? Quelle durée?

PROSTATITES AIGUËS Le traitement probabiliste repose sur : - Fluoroquinolones (ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine) - Céphalosporines de troisième génération IV (en association ou non avec les aminosides) • Le traitement de relais - guidé par l’antibiogramme fait appel à une fluoroquinolone / Cefixime La durée du traitement - mal codifiée : d’au moins 4 semaines (4 à 6 semaines) En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage est obligatoire.

PROSTATITES AIGUËS: COMPLICATIONS Septicémie à germes Gram (-) Epididymite aiguë Abcès de la prostate Prostatite chronique Rétention aiguë d'urine En présence d’une rétention aiguë d’urine, le drainage est obligatoire.

IU CHEZ LA FEMME ENCEINTE

COLONISATION (BACTÉRIURIE ASYMPTOMATIQUE) DE LA FEMME ENCEINTE BU ECBU Traitement en fonction des résultats de l’antibiogramme : - amoxicilline - ou amoxicilline-acide clavulanique (sauf accouchement imminent) - ou céfixime - ou cotrimoxazole (pas le 1er trimestre) ou nitrofurantoïne Durée totale du traitement : 5 jours, sauf nitrofurantoïne 7 jours ECBU post traitement (J8-10) puis BU mensuelle

CYSTITE AIGUË GRAVIDIQUE ECBU avec antibiogramme Traitement antibiotique : - non différé, afin de ne pas faire courir de risqué obstétrical Poursuite du traitement selon les données de l’antibiogramme - amoxicilline (possible pendant toute la grossesse) - amoxicilline-acide clavulanique (sauf fin du terme) - céfixime (possible pendant toute la grossesse) - nitrofurantoïne (possible pendant toute la grossesse) - cotrimoxazole (possible à partir du deuxième trimestre de la grossesse) Durée totale du traitement : 5 jours (sauf nitrofurantoïne 7 jours) Suivi par ECBU : 8-10 jours suivant l’arrêt, puis tous les mois jusqu'au terme

PYELONEPHRITE AIGUE GRAVIDIQUE ECBU Traitement probabiliste : C3G (ceftriaxone ou céfotaxime) par voie injectable (Amoxicilline protégée) Relais par voie orale (après résultats de l’antibiogramme) : - ou amoxicilline-acide clavulanique (sauf accouchement imminent) - ou céfixime Durée totale du traitement : au moins 14 jours Suivi clinique : ECBU per (J2) et post traitement (J8-10) puis mensuel

ANTIBIOTHERAPIE DES INFECTIONS URINAIRES BACTERIENNES NOSOCOMIALES

INFECTIONS URINAIRES BACTÉRIENNES NOSOCOMIALES « IU » sur sonde (et autres manœuvres) : 80 % des IUN 75 % de colonisation (bactériurie asymptomatique) 25 % d’infection

INFECTIONS URINAIRES BACTÉRIENNES NOSOCOMIALES Modes de contaminations Maki Emerging Infectious Diseases 2001;7:1-7

MICROBIOLOGIE DES IU NOSOCOMIALES Grande diversité de germes Peu d’uropathogènes usuels Enquête "1 jour donné" - 228 hôpitaux européens - E. coli : 36 % - Candida sp : 10 % - Pseudominas aeruginosa : 7 % - Enterobacter sp : 4 % - Acinetobacter sp : 2 % [Clin.Microb. Infect. 2000;7:523-31]

I U N : QUI TRAITER ? Toutes les IUN bactériennes (avec ou sans sonde) De rares situations de colonisation : - neutropénies, immunodéprimés, femmes enceintes - patients en situation pré-opératoire : chirurgie & explorations urologiques, mise en place de prothèses - porteurs de prothèses articulaires ou cardio-vasculaires lors de manoeuvre invasives - épidémie à BMR d’une unité hospitalière en concertation avec le CLIN

I U N : COMMENT TRAITER ? (1) Antibiothérapie : en l’absence de signe de gravité et de terrain particulier, différer l’antibiothérapie pour un schéma d’emblée adapté en cas d’infection parenchymateuse sévère (PNA, prostatite, orchi- épididymite) traitement empirique guidé par l’examen direct et l’écologie locale associations à réserver : - aux IU avec signes de gravité (choc) - à certains germes (P. aeruginosa, S. marcescens, A. baumanii) durée selon le site : - IU non parenchymateuse avec ou sans sonde : < 7 j - PNA ou orchi-épididymite : 10-14 j - Prostatite aiguë : > 3 semaines Consensus SPILF-AFU 2002

I U N : COMMENT TRAITER ? (2) Autres mesures : Levée d’un obstacle et lutte contre un résidu vésical essentiels à la prise en charge Ablation de la sonde (ou changement si indispensable) Consensus SPILF-AFU 2002

CONCLUSION Grandes priorités : Meilleurs connaissance épidémiologique de l’IU locale (hôpitaux marocains) Formation continue du personnel soignant +++ Application des règles de bonne pratique de l’antibiothérapie Élaborer des politiques antibiotiques de l'établissement hospitalier Information sur la surveillance et les moyens de la maîtrise de la résistance bactérienne Consensus SPILF-AFU 2002

Tous les facteurs suivants favorisent l’infection urinaire sauf un lequel : L’âge avancé Le sexe Diabète sucré L’hérédité La vessie neurologique Réponse : D

Commentaire : Age : La prévalence des bactériuries ↗ avec l’âge Sexe: Les IU sont plus fréquentes chez les femmes Le diabète sucré: Le glucose favorise la croissance bactérienne Les neuropathies végétatives vésicales Une vidange perturbée de la vessie: Le facteur pathogénique le plus important est l’existence d’un RPM Autres : reflux vésico-urétéral, calculs, manœuvres endoscopiques…

Tous les facteurs suivants jouent un rôle important dans la défense naturelle contre l’infection urinaire sauf un : Les sécrétions prostatiques La concentration en urée urinaire La protéine de Thamm-Horsfall Le pH vaginal bas Le pH urinaire élevé Réponse : E

Commentaire : Les moyens de défense naturelle de l’organisme contre l’infection urinaire sont: La concentration urinaire élevée en urée et acides organiques le pH urinaire bas Les sécrétions prostatiques La protéine de Thamm-Horsfall produite l’anse de Henlé « effet de leurre » sur les E. coli La flore commensale et le pH vaginal bas

Réponse : B La cystite de l’homme :une réponse est fausse Est une infection exceptionnellement isolée Est provoquée par un mécanisme empruntant La voie hématogène le plus fréquemment. le plus souvent associée à une anomalie urologique. Est causée par E.coli 80% des cas. Est considérée comme une cystite compliquée. Réponse : B

Commentaire : Cystite de l’homme: rare, rechercher une anomalie urologique Contamination: habituellement par voie ascendante Germe causal: E. Coli dans 80% Cystites compliquées

Réponse : A-B-C-E La cystite aigue récidivante : Est définie par plus de 4 épisodes par année. Entre dans le domaine des cystites compliquées. Peut être due à la présence de reliquats hyménéaux. Est favorisée par la diarrhée. Nécessite des examens poussés Réponse : A-B-C-E

Commentaire : Les cystites récidivantes (au delà de 4 épisodes par année) entre dans le cadre des cystites compliquées. Causes favorisantes: Une diurèse insuffisante. La Constipation. Des mictions trop espacées. Une hygiène vaginale excessive. L’utilisation de spermicides. Existence d’un prolapsus, une cystocèle. Anomalie urétro-vaginale.

Le traitement à dose unique de la cystite aiguë simple de la femme est contre-indiqué : Chez la femme enceinte. En cas d’antécédents urologiques. En cas de prise de traitement immunosuppresseur. Chez le diabétique. Si les symptômes durent moins de 3 jours. Réponse : A-B-C-D

Vrai Faux Réponse : Faux L’infection urinaire à candida est responsable de plus de 50% des pyélonéphrites du diabétique. Vrai Faux Réponse : Faux

Commentaire : Le germe incriminé dans les pyélonéphrites du diabétique est habituellement l’E. Coli ou Klebsiella pneumonia. Parfois des champignons, notamment Candida albicans et aerococcus.

Vrai Faux Réponse : Vrai Les risques de survenue de la PNA sont équivalents pendant le post-partum et pendant la grossesse. Vrai Faux Réponse : Vrai

Commentaire : La stase urinaire et la dilatation des voies excrétrices urinaires peuvent persister plusieurs mois après l’accouchement expliquant le risque équivalent de la survenue de la PNA pendant la grossesse ou pendant le post-partum.

Les causes de la pyurie aseptique sont : (une réponse fausse) : Tuberculose Lithiases urinaires Tumeurs uro-épithéliales Traitement antibiotique préalable Prostatite aigue Réponse : E

Principales causes de pyurie aseptique : Commentaire : Principales causes de pyurie aseptique :  Un traitement antibiotique préalable Infection par des organismes atypiques (chlamydia, ureaplasma urealyticum) Tuberculose Lithiases urinaires Contamination de l’urine par des leucocytes vaginaux Néphropathie interstitielle chronique (notamment par abus d’analgésiques) Tumeurs uroépithéliales.

Vrai Faux Réponse : Faux Une culture des urines est faite systématiquement devant toute symptomatologie urinaire: Vrai Faux Réponse : Faux

L’identification des germes et l’antibiogramme sont obligatoires : Commentaire : L’identification des germes et l’antibiogramme sont obligatoires : Récidive ou persistance de l’infection Chez l’enfant Chez l’homme Chez la femme enceinte Chez les malades hospitalisés Les cas graves Les malades à haut risque Chez le transplanté.

Toutes ces molécule sont impliquées dans le traitement à dose unique (minute) de la cystite aigue simple sauf deux lesquels ? Pefloxacine Cotrimoxazole Ciprofloxacine Furanes Fosfomycine-trométamol Réponse : B-D

Traitement à dose unique de la cystite aiguë Médicaments Prise (mg) Ciprofloxacine Ofloxacine Péfloxacine Fosfomycine-trométamol 500 400 800 3000

Les facteurs favorisants l’infection urinaire chez le diabétique sont : A. L’altération de la réponse immunitaire. B. Le sexe féminin. C. L’âge < 50 ans. D. L’ancienneté du diabète. E. Le déséquilibre glycémique. Réponse : A-B-D-E

Les facteurs favorisants de l’IU chez le diabétique sont: Commentaire : Les facteurs favorisants de l’IU chez le diabétique sont: Le sexe féminin, L’âge > à 50 ans, L’obésité dans un contexte de DNID, La présence d’une vulvo-vaginite, L’ancienneté du diabète (> à 10 ans), Le déséquilibre glycémique, L’existence de lésions vasculaires et interstitielles intrarénales, Les anomalies des processus de défense anti-infectieuse.

La prise en charge de la PNA du diabétique est basée sur: A. L’interruption temporaire des antidiabétiques oraux. B. Le relais par les biguanides. C. Une antibiothérapie. D. L’hydratation. E. Le passage à la pompe à insuline chez les DNID Réponse : A-C-D-E

Commentaire : Le traitement des épisodes de PNA du diabétique s’appuie sur une antibiothérapie respectant les règles habituelles de prescription On insiste sur l’importance du contrôle glycémique, en recourant souvent à : Une insulinothérapie transitoire chez les diabétiques non insulino-dépendants, Une hydratation suffisante, L’interruption durant la période aigue des antidiabétiques oraux et surtout les biguanides Chez les patients insulinoprives, des ajouts d’insuline rapide voire quelque fois, un passage transitoire à la pompe à insuline est necessaire.

Chez la femme enceintes, les facteurs suivants favorisent la survenue de l’ infection urinaire: A. La progestéronémie élevée. B. L’âge gestationnel. C. La monoparité. D. L’ethnie. E. L’ œstrogènémie élevée. Réponse : A-B-D-E

Commentaire : L’activité sexuelle, les mauvaises conditions d’hygiène, la diurèse insuffisante sont des facteurs de risque facilitant l’entrée des germes péri- urétraux dans la vessie. La progestérone, sécrétée en quantité importante, diminue le tonus des fibres même lisses, ce qui explique la dilatation des bassinets et des uretères (hydronéphrose gravidique) et favorise ou entraîne la survenue de la PNA.

Commentaire : L’augmentation de la sécrétion des œstrogènes favorise l’adhésion des germes aux cellules épithéliales du tractus urinaire. Le refoulement de la vessie dans l’abdomen par l’utérus gravide explique la vidange incomplète lors de la miction ou le reflux vésico-urétéral. L’âge, la multiparité, l’âge gestationnel, le diabète, la précarité socio-économique sont d’autres facteurs favorisants de l’IU.