INTOXICATION AIGUE AU METHANOL

CAS CLINIQUE Un patient de 37 ans est amené par son épouse pour suspicion d’ingestion d’alcool à brûler. Il aurait bu ¼ de bouteille d’alcool à brûler, ainsi que des bières ATCD psychiatriques, oenolisme chronique

Alcool à brûler Composition des flacons du commerce Methanol CH3—OH Ethanol CH3—CH2—OH 5 à 10% Détachant de colle synthétique, vinyle, acrylique

METHANOL Alcool organique CH3OH Retrouvé dans Ingestion Inhalation Dégraissants Alcool à brûler Anti-gel Alcool frelaté Solvants industriels ou de labo Carburant (championnat de champcar) Dénaturant de l’alcool éthylique Ingestion Inhalation Application transcutanée Forte odeur d’alcool éthylique Liquide incolore

Alcool déshydrogénase Aldéhyde déshydrogénase PHYSIOPATHOLOGIE Biodisponibilité digestive 100% pic maximal à H1 Métabolisme hépatique Demie-vie : 24H Méthanol CH3—OH Alcool déshydrogénase Formol HCHO Aldéhyde déshydrogénase HCOO- Acide formique Voie dérivée Acide folique  CO2

EPIDEMIOLOGIE Rare en France Pas de recueil systématique 15 cas environ par an en réa toxico Lariboisière Dégâts dans les pays de l’Est, Asie et Afrique (trafic alcool frelaté, accidents industriels)

CLINIQUE : ingestion Méthanol → aucun effet Latence 12 à 24h Méthanol → aucun effet Acide formique → toxicité +++ Aucun symptôme Signes neuro-digestifs : Etat ébrieux, céphalées, vomissements, dlr abdo, anorexie, faiblesse…… voire troubles de la conscience Acidose métabolique : avec hyperventilation, dyspnée type Kussmaul Signes ophtalmologiques Coma, pancréatite aigue, défaillance multi-viscérale, et décès

CLINIQUE : inhalation ou projection oculaire Symptomatologie voisine Inhalation  irritation muqueuses nasales et oculaires, trachéite, bronchite, blépharospasme Oculaire  conjonctivite, lésions superficielles de la cornée, chemosis

ACIDOSE METABOLIQUE Clinique Biologie : GDS et lactates Ionogramme Hyperventilation Acidose métabolique à TA élevé Lactates modérément augmentés TA = Na + K - HCO3 - Cl

TOXICITE OPHTALMOLOGIQUE BAV par névrite optique Œdème papillaire Troubles de la vision des couleurs Trouble de l’oculomotricité intrinsèque (mydriase bilatérale) Rétrécissement concentrique CV Cécité Oculomotricité extrinsèque normale Pas de diplopie Pas de phosphènes

PRONOSTIC Profondeur de l’Acidose Coma Un pH < 7 à l’admission = critère de mauvais pronostic Coma Séquelles visuelles proportionnelles à la durée de l’acidose

DIAGNOSTIC - BILAN Interrogatoire : quantité? Heure de prise? Autres toxiques, médicaments, comorbidités (IHC, IRé, IRespi, oph) Ex clinique : GSC, neuro, oph, respi, BU (éliminer acidocétose) Biologie : GDS + lactates, ionogramme, fonction rénale,TP, bilan hépatique, méthanolémie, éthanolémie, recherche toxiques (salicylés) Ex spécialisé ophtalmo de référence (AV, vision des couleurs, CV, FO, ex électrophysiologique ± neuroradio) Calcul du trou osmolaire (acide de faible PM) Calcul du TA

METHANOLEMIE Dosage de méthanol plasmatique par chromatographie en phase gazeuse Pronostic non directement lié au méthanol Pas techniqué à FTB Laboratoires : Lariboisière Dosage en mg/dL ou en mMol/L 50mg/dL = 15,6mMol/L Dose létale ~ 1mL/kg

CONDUITE A TENIR Dans tous les cas : En cas de doute : centre anti-poison ou réa toxico Lariboisière Dans tous les cas : Hospitalisation VVP, scope, hydratation Ttt des intoxications associées (glucose si éthanol) Antidote si méthanolémie + ou forte suspicion clinique Lavage gastrique si < H2. Pas de charbon

CONDUITE A TENIR (2) AVIS REA si Bicarbonates si acidose majeure EER Acidose métabolique Trouble neuro, oph Intox associées, comorbidités Au moindre doute Bicarbonates si acidose majeure EER (acide folinique 50mg/6h limite lesions ophtalmo?)

ANTIDOTE Historiquement : Ethanol Substrat compétitif de l’ADH Efficace Peu cher Disponibilité Mais….. Effets secondaires : troubles neuro (ébriété, troubles de conscience) , hypoglycémie, toxicité hépatique Variabilité individuelle (alcooliques chroniques) Monitorage Pas d’étude prospective

ANTIDOTE (2) Historiquement : hémodialyse Réservée aux cas d’intoxications graves Méthanolémie > 0,5 g/L Acidose métabolique majeure (pH < 7,2 ou bicar < 5) Troubles visuels Insuffisance rénale aigüe

ANTIDOTE (2) 4-Méthyl Pyrazole (FOMEPIZOLE©) Inhibition compétitive de l’ADH Affinité > éthanol Diminue la toxicité neuro, oph, metabolique Diminue le recours à l’EER même sur acidose sévère Administration aisée, pharmacocinétique connue Pas ou peu d’effets secondaires Mais... Coute cher+++ Peu disponible Pas d’étude prospective randomisée vs ethanol Traitement de référence

FOMEPIZOLE Ampoules de 20mL à 5mg/mL Dose de charge : 15mg/kg en IVL ou PO Dose entretien 10mg/kg toutes les 12h si Acidose persistante Troubles visuels Tant que méthanolémie + (en général si > 6,2mMol/L) Pour 60kg, dose charge = 9 ampoules

FOMEPIZOLE (2) Où s’en procurer En pharmacie hospitalière PCHP Melun, Corbeil Lariboisière

FOMEPIZOLE (3) Effets secondaires Nausées, vertiges, céphalées Réactions allergiques (rash) et éosinophilie Réaction au site d’injection Hocquet Agitation, anxiété Pas de monitorage des taux plasmatiques

Bibliographie Méthanol, FT5, INRS, ed. 2003 Mégarbane B. Intoxication aigüe par le méthanol. Encyclopédie Orphanet. Mars 2003 Brent J. Fomepizole for the treatment of methanol poisoning. The New England Journal of Medicine, 2001 ; 344:424-429 Brent J.Current management of ethylene glycol poisoninng. Drugs. 2001;61(7):979-88 Aakervik O. Severe ethylene glycol poisoning treated with fomepizole (4-methylpyrazole) Tidsskr Nor Largeforen 2002 Oct 20;122(25):2444-6 Barceloux DG, American Acadmy of clinical toxicology practice guidelines on the treatment of ethylene glycol poisoning. Ad hoc Committee. J Toxicol Clin 1999;37(5):537-60 Megarbane B. Treatmenet of acute methanol poisoning with fomepizole. Intensive Care Med. 2001 Aug;27(8)1370-8 Battistella M. Fomepizole as an antidote for ethylene glycol poisoning. Ann Pharmacother. 2002 Jun; 36(6): 1085-9

Concentration initiale d’acide formique et pH artériel