Stratégie thérapeutique : Diarrhée aigue de l’adulte Cours IFSI 2ième année – mercredi 17 février 2010 Module « Soins infirmiers aux personnes atteintes d’affections digestives » V. SERVANT Interne Pharmacie AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Généralités Définitions Épidémiologie Complications Émission de selles + fréquentes et + molles que les selles habituelles (et contenant + d’eau et d’électrolytes) Diarrhée aigue (DA)= moins de 14j Épidémiologie DA fréquentes = 1 consultation / an pour 20 habitants en métropole et lors des voyages (région tropicale avec les diarrhées dites du voyageur, ou  « turista ») Complications Bénignes pour la plupart Attention aux risques de déshydratation De diffusion infectieuse (diarrhées invasives) AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Physiopathologie : 4 possibilités Ingestion d’1 aliment contenant une toxine (SA) diarrhée en 6 à 12h Ingestion d’1 aliment contaminé par un germe pouvant se développer dans la lumière intestinale (ECET) diarrhée en 12 à 36h Contamination par un germe se développant dans la muqueuse intestinale (rotavirus, amibes, salmonelles) diarrhée en 2 à 3j Maladie inflammatoire aigue de la muqueuse AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Préalablement à tout traitement - 1 Diagnostic différentiel Incontinences anales et fécalomes (sujets âgés +++) Recherche de signes de déshydratation Signes : sensation de soif, pli cutané persistant, perte de poids, tachycardie, troubles de la vigilance Traitement éventuel par boissons, solutions de réhydratation orales, perfusions d’une solution saline isotonique si vomissements importants ou perte de poids supérieure à 10% AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Préalablement à tout traitement - 2 Interrogatoire et orientation clinique Modification récente de l’alimentation ? Prise de médicaments (ATB, chimio anticancéreuse, colchicine, cholinergiques …)? Voyage récent ? Ingestion d’aliments à risque ? (fruits de mer) Immunodépression ? Diarrhée dans l’entourage ? Si diarrhée avec sang ou pus, + fièvre > 39°c = atteinte bactérienne invasive d’où examen copro Examen copro pratiqué si suspicion atteinte bactérienne ou persistance de diarrhée > 4 ou 5j, AEG ou survenue de nouveaux symptômes. AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Prise en charge DA DA sans sang ni pus + fièvre < 39°c DA avec sang ou pus + fièvre > 39°c TTT symptomatique ± Lopéramide Surveillance clinique pendant 4 à 5j Examen copro Persistance à J5 ou aggravation Évolution favorable TTT ATBQ adapté au germe Si persistance, explorations endoscopiques AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Ralentisseurs du transit intestinal Spécialités Lopéramide ARESTAL, IMODIUM Lopéramide + siméticone IMOSSELDUO Racécadotril TIORFAN Mécanisme d’action du racécadotril Inhibiteur de l’enképhalinase, enzyme responsable de la dégradation des enképhalines endogènes, agissant comme anti-sécrétoire intestinal pur, ne passant pas la BHE, ayant cliniquement un effet comparable au Lopéramide mais sans constipation secondaire … AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Lopéramide Double action Posologie Diminution de la sécrétion hydro électrolytique Ralentissement du transit Posologie 1 à 2 gélules à 2 mg, suivie d’1 gélule après chaque selle liquide.... jusqu’à 8 gélules par jour Discussion de son utilisation si diarrhées de toxi- infection ou infectieuses invasives car risque de rétention théorique de la toxine… CI Enfants < 2 ans (sol) ou 8 ans (gél et cp) Colites organiques EI Constipation nécessitant une réduction des doses… AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Traitement antibiotique Si diarrhée du voyageur lorsqu’une infection à E.Coli est probable ciprofloxacine Choix dépend du germe !! Salmonelles : FQ ou amoxicilline, ou cotrimoxazole Campylobacter : macrolides Yersinia : TC ou cotrimoxazole, ou FQ Amibe : métronidazole Choléra : FQ ou TC Clostridium difficile : vanco ou métronidazole AL DEBRUYNE - Cours IFSI

La chloramine Utilisation pour la décontamination microbiologique de l’eau de boisson lors de voyages, notamment en région tropicale Cp à dissoudre dans l’eau à traiter Attendre 1h Utilisation de l’eau dans les 24h AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Anti-infectieux intestinaux Spécialité Nifuroxazide ERCEFURYL Action Antibactérien bactériostatique, pratiquement pas résorbés per os AMM TTT des DA présumées d’origine bactérienne en l’absence de suspicion de phénomènes invasifs (AEG, fièvre, signes toxi-infectieux) AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Cas particuliers - 1 TIAC Diarrhée du patient immunodéprimé Ingestion de toxines lors d’1 repas Durée d’incubation de qq heures Premiers signes : vomissements ± fièvre Maladie à déclaration obligatoire !!! Diarrhée du patient immunodéprimé Fréquente en cas d’infection par le VIH Patients traités par des stéroïdes au long cours Patients traités par chimiothérapie anticancéreuse AL DEBRUYNE - Cours IFSI

Cas particuliers - 2 Diarrhée sous antibiothérapie 15 à 25% des DA post-ATB sont dues à une Toxi- infection à Clostridium difficile Des formes graves sont possibles, responsables de colites pseudomembraneuses… Caractère nosocomial de cette infection …mais 1/3 origine communautaire Diagnostic établi par recherche de toxine dans les selles !!! TTT ATB précoce par Métronidazole ou Vancomycine VO AL DEBRUYNE - Cours IFSI