L’antibiothérapie au quotidien A. AZZOUZI Rabat 18 décembre 2014

Règles de bonnes pratiques: Les grands principes L’antibiothérapie ne s’adresse qu’aux infections bactériennes documentées ou fortement probables L’antibiothérapie s’adresse à un site infectieux donné qu’il faut s’éfforcer d’identifier car toutes les infections ne peuvent être traitées de la même façon même à germes identiques L’antibiothérapie doit faire partie d’une prise en charge intégrée Une infection bactérienne authentique peut ne pas justifier une antibiothérapie

Règles de bonnes pratiques: Les grands principes Le choix de l’antibiotique doit obéir à plusieurs critères dont le plus important est Concordance avec les recommandations locales, et à défaut celles des sociétés savantes Les prélèvements à visée bactériologique peuvent être d’un intérêt capital voire crucial L’antibiothérapie doit être évaluée de façon périodique Monothérapie, spectre étroit et voie orale doivent être la règle

Délai d’instauration de l’antibiothérapie Paradoxe de la pratique quotidienne: * traitement rapide de tout état faible sans réflexion préalable. * retard de traitement dans les situations d’extrême urgence. Globalement trois cas de figure: * Antibiothérapie immédiate ou tout au moins dans l’heure. * Antibiothérapie retardée de quelques heures voire de quelques jours en l’absence de signes de gravité, de terrain immunodéficitaire ,ou de grande tare susceptible de décompensation. * Antibiothérapie avec documentation bactériologique obligatoire: ostéite, infection récidivante.

Durée de l’antibiothérapie Très courte: Antibioprophylaxi chirurgicale, Cystite, urétrite. Courte( 24-48H): cholécystite, appendicite, péritonite précoce, procédure en milieu contaminé ou sale. Moyenne: 5-10j pour la plupart des infections jusqu’à 15 j: méningite à pneumocoque, endocardite à streptocoque (CMI< 0.1mg/l), infection de pancréatite, pyélonéphrite. Longue: 3 semaines à quelques mois. Sites difficiles d’accès: os, endocarde, prostate, parties molles. Germes particuliers: BK, germes intracellulaires.

E. coli isolé des infections urinaires communautaires Données locales de la résistance bactérienne aux ATB Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory  pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010 E. coli isolé des infections urinaires communautaires - Amoxicilline-ac. Clavulanique : 50% - Ceftriaxone et gentamycine : 8% - Fluoroquinones : 20% Streptococcus pneumoniae - Sensibilité diminuée à la pénicilline (CMI ≤ 1mg/l) : 40% - Résistance à la pénicilline (CMI > 1mg/g) : 4.7% - Résistance à l’amoxicilline : 3.5% - Résistance à Cefotaxime/ceftriaxone : 1.2% - Résistance à l’erythromycine : 20% - Résistance à la levofloxacine : 1.2%

Haemophilus influenzae Données locales de la résistance bactérienne aux ATB Benouda A. et al. Antimicrobial resistance of respiratory  pathogens in North African countries. J. of chemotherapy 2010 Haemophilus influenzae - 20% des souches sont productrices de β-lactamases - 2.2% sont résistantes à l’amoxicilline-acide clavulanique BLNAR (résistance intrinsèque). 100% sont sensibles aux cefixime, cefotaxime et levofloxacine. Streptococcus pyogènes du groupe A - 100% sont sensibles aux β-lactamines (Peni G, amoxicilline…) - 5.7% de souches sont résistantes à l’erythromycine.

Pneumocoque et résistance aux antibiotiques Antibiotics S (%) I (%) R (%) Penicillin G 64.8% 35.1% 0% Amoxicillin 94.6% 5.4% Cefotaxime Erythromycin 83.7% 16.2% Levofloxacin 100%

E.Coli et résistance aux ATB ( 2010-2011.n=61) Antibiotiques testés Pourcentage de résistance Amoxicilline 67.2% Amoxicilline- acide clavulanique 37.7% C3G 4.9% Imipénème 0% Genta 9.8% Acide nalidixique 21.4% Fluoroquinolones: Cipro 19.6% Fosfomycine Bactrim 50.8%

Pneumologie S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, coxiella burnetii, H.influenzae, M.catarrhalis, L.pneumophila Bronchite aigue: Sujet sain: rien Bronchite aigue suppurée du BPCO: Amoxicilline 3g/j Po ou Doxicycline 200mg Po 7j Forme compliquée (au moins un des signes: cyanose, dyspnée, FR>25, FC>110) hospitalisation-PéniA + IBL ou Levo-moxi 7j

Pneumologie Pyothorax, abcès pulmonaire Staphylocoques, anaérobies, streptocoques, entérobactéries. Drainage PéniA+IBL IV puis relai oral – au moins 14j.

Pneumologie Pneumonie Adulte sain Amoxicilline 3g/j PO- macrolides après 48h si pas d’amélioration (ou cycline) 8j Age >65 ans et/ou comorbidité (IC, BPCO, hepatopathie chronique, IRC, immunodépression …) Peni A+ IBL 3g/j PO et FQ ou macrolide PO 8j Signes requérant l’hospitalisation: FC >120, PAS<90, altération de l’état de conscience, FR>30, oligo-anurie, atteinte radiologique bilatérale ou multi lobulaire… Peni A+ IBL 4g/j IV ou ceftriaxone 2g IV + FQ IV 8j

Infections urinaires et gynécologiques E.coli(80%), autres entérobactéries, staphylococcus saprophiticus Cystite: simple: fosfomycine-trometamol 3g dose unique Récidive: chercher uropathie- prélèvement CIIIG ou FQ 7j Pyélonéphrite: Non compliquée: CIIIG (ceftriaxone 1g) et relai PO si possible- 7j Compliquée (signes cliniques de gravité, femme enceinte, âge >65ans, pathologie urologique ou maladie sous jacente susceptible de décompensation): CIIIG 2g relai oral FQ si possible -14j

Infections urinaires et gynécologiques Prostatite aigue: fluoroquinolone 28j Uréthrite aigue (N.gonorrheae, C.trachomatis,uréaplasma uréaliticum): Azithromycine 500mg PO + ceftriaxone 500mg IM Orchi épidydimite: ciprofloxacine 500mg x 2 PO ou Doxicycline 200mg PO 7j Salpingite (E.coli,C.trachomatis, N.gonorrheae, anaérobies G-): FQ + metronidazole ou ceftriaxone + Doxycycline 200mg 14j

Peau et parties molles Erysipèle: stréptococcus pyogenes A, C, G Amoxicilline 1g x 4 PO 15j Relai: Extencilline 2.4 M/21j 6 mois ou Erythromycine 1.5g/j PO puis 500mg/j Staphylococcie de la face: Flucloxacilline 3g/j PO 14j

Peau et parties molles Plaie profonde et souillée: S.aureus clostridium spp PéniA + IBL 1g x 3/j 48H Plaie chronique: escarre, ulcère de jambe, mal perforant Flore pluri microbienne de colonisation- pas d’AB DHB nécrosante: s.aureus, s.pyogenes ACG, clostridium spp Entérobactéries ( périnée, post op de chirurgie digestive) Chirurgie obligatoire après imagerie Péni A+IBL ou CIIIG + metronidozale 15-21j

Peau et parties molles Pied diabétique: S.aureus, s.pyogenes ACG, clostridium spp, entérobactéries,… Diagnostic clinique (augmentation de volume, induration, érythème périlésionnel, sensibilité ou douleur, chaleur, présence de pus: au moins 2) Bactériologie obligatoire Chirurgie si DHB nécrosante Infection superficielle <1mois: flucloxacilline 1g x 3 PO 10-15j Infection profonde et/ou chronique: PéniA + IBL PO 10-15j DHBN: PéniA + IBL ou ceftriaxone + Metronidazole IV 15-21j Ostéite: Flucloxacilline et si SARM Teicoplanine Relai: flucloxacilline, pristinamycine, Linezolid (600mg/j), FQ 48H à quelques mois.

O.R.L Angines: S.pyogènes A Péni V 1M x 3 ou Amoxicilline 500mg x3 -5j ou azithromycine 500mg/j -3j Otite moyenne aigue: S.pneumoniae, H.influenzae, S.aureus Péni A+ IBL 3g PO 10j ou azithromycine 500 mg 1er j puis 250mg -5j si echec du traitement standard ceftriaxone 2g/j IM -3j Sinusite aigue: S.pneumoniae, H.influenzae, M.catarrhalis., anaerobies Péni A+IBL 3g/j 10j ou azithromycine 500 mg 1er j puis 250mg -5 j si echec: Levofloxacine – moxifloxacine 7-10j Infection bucco-dentaire: Péni A+IBL 2g/j -5j ou spiramycine + metronidazole 2-3 cp/j (750 000 U- 125mg)

Méningites bactériennes Problèmes rencontrés aux urgences: indications de la PL, pratique du scanner , délai de mise en route de l’antibiothérapie, choix de l’antibiotique Réponses clairs et consensuelles: - Suspiscion clinique: rechercher immédiatement ( surtout chez l’enfant) un purpura et s’il existe : administration immédiate de ceftriaxone 50mg/kg avant toute autre mesure - ensuite: rechercher l’existence d’une immunodépression , de convulsions récentes, de trouble de la conscience (GCS< 10) ou de signes de focalisation : débuter l’antibiothérapie, TDM puis PL. - sinon: PL et antibiothérapie+ dexamethasone 0.4 à 0.6 mg/kg/j en 4 injections 2-4j

Micro organisme suspecté Antibiotiques Avant les résultat du LCR ou examen direct négatif: pneumocoque, méningocoque, listeria Amoxicilline 200mg/kg en 6 injections ± gentamycine 4.5mg/kg Ou C III G (200mg/kg ou 100mg/kg en 2 ou 3 perfusions) 14j diplocoques G+ (pneumocoque) Amoxicilline ou C III G 14j Diplocoques G- (méningocoque) Amoxicilline 7j Bacille G+ (listeria) Amoxicilline + gentamycine (3j) 21j

Infections digestives Appendicite, cholécystite aigue, angiocholite, sigmoidite, peritonite Graves si terrain fragile. Souvent polymicrobiennes: entérobactéries 40-60%, cocci G+ 10-20%, anaerobies Antibiothérapie précoce- IV Absence de critères de gravité: AP-IBL+ genta, AG+imidazolé Infections graves: ertapénème, CIIIG+imidazolé Durée: 24 H (appendicite, cholécystite) jusqu’à 5-10j Diarrhée modérée (< 6selles) et absence de fièvre: rien Diarrhée sévère (> 6 selles), fièvre et/ou glaires ou sang: Ciprofloxacine 500mgx2 ou Bactrim fort 1cpx2 (3- 5j)