LA DÉPRESSION PÉRINATALE Martin St-André, MDCM Psychiatre Clinique spécialisée 0-5 ans Colloque de la Fédération québécoise des organismes communautaires Famille Montréal, le 12 février 2008

Objectifs Décrire les symptômes de la dépression périnatale Décrire les facteurs de risque et de protection de la dépression périnatale Décrire quelques pistes thérapeutiques dans la prise en charge communautaire de la dépression périnatale

La grossesse: une crise développementale Changements identitaires majeurs Bouleversements de l’image corporelle Enjeux liés à l’interdépendance Réconciliation avec la famille d’origine Ouverture psychologique Transformations conjugales Le journal de grossesse: celui que l’on garde, celui que l’on brûle Inflence of family representations (maternal ob hx)

Espoir 1 Loss in ‘typical parenting’: aging and facing mortality, losing one’s childhood; loss of opportunities in life, flailing marriage, loss Adoption: grieving for the biological child. What does it mean. Clinical example. Gustav Klimt 1903

Préoccupations fréquentes de la parentalité précoce Capacité de nourrir Crainte d’être « vidée » Peur de perdre son identité Tolérer des sentiments ambivalents « Être pris en flagrant délit » d’avoir besoin d’aide Fear of being under child’s control

Vrai ou faux? La dépression anténatale est presque aussi fréquente que la dépression post-natale? Le risque de dépression du post-partum est augmenté chez les femmes ayant vécu un niveau élevé d’anxiété anténatale? La dépression post-natale survient chez 1% des pères?

Anxiété et dépression périnatales Anxiété: 4,7% des femmes avec un trouble anxieux durant la grossesse (Moses-Kolko, 2005); 21,9% avec des taux élevés d’anxiété (Heron, 2004) Dépression anténatale (Gaynes, 2005) Majeure: 3,1- 4,9% Mineure: 8,5 -11% Dépression post-natale (Gaynes, 2005) Majeure: 1,0 - 5,9% Mineure: 6,5 -12,9% Prise d’antidépresseurs: 14% des femmes au moment de la conception (Bérard, 2004)

Dépression anténatale La grossesse ne protège pas de la dépression Symptômes dépressifs fréquents en anténatal

Dépression anténatale: Facteurs de risque Psychopathologie individuelle ou familiale Stresseurs socio-économiques, migration Situation familiale ou conjugale à risque Absence de réseau de soutien Histoire d’attachement avec la famille d’origine Grossesse non désirée Âge maternel précoce ou tardif

Dépression périnatale: aspects biologiques Héritabilité familiale (génétique) Dimension hormonale contributive Effets dépresseurs de la progrestérone Effets neuromodulateurs des estrogènes

Dépression anténatale, profil clinique Humeur dépressive prolongée Pleurs fréquents Perte d’intérêt, incluant au sujet de la grossesse Fatigue, ralentissement Perte de concentration Autodépréciation, culpabilité, ruminations Somatisations Perturbations du sommeil Atteinte pondérale Idées suicidaires Lusskin SI, Pundiak TM, Habib SM (2007), Can J Psychiatry, 52: 479-488

Blues (cafard) du post-partum 30 à 80 % des femmes 2 premières semaines post-natales 48-96 hres maximum Pleurs irrépressibles Labilité émotionnelle transitoire et légère Nécessite réassurance et psycho-éducation Newport et al (2001): Blues: 50% des femmes. 20% des femmes avec blues vont développer une dépression postnatale. Dépression postnatale: environ 10 à 22 % des femmes (prévalence à vie), et ad 26 % des ados. Altshuler et al (1996): Risque de dépression postpartum chez une femme avec une histoire de dépression antérieure: 25%

Dépression post-natale Facteurs de risque Psychopathologie individuelle ou familiale, particulièrement dépression post-natale antérieure (indiv. ou chez sœur) Stresseurs socio-économiques, migration Situation familiale ou conjugale à risque Absence de réseau de soutien Anxiété et dépression anténatales Histoire d’attachement avec la famille d’origine Grossesse non désirée Âge maternel précoce ou tardif

Facteurs de risque DPP : caractéristiques du BB Problèmes de santé, retards du développement Prématurité Gémellité Phénotype du bébé (sexe, apparence) Tempérament difficile

Risque de dépression majeure durant le post-partum 60 50 40 Incidence (%) 30 20 10 Le risque de DPP est plus élevé chez les femmes ayant des antécédents de dépression (25 %) ou de DPP (50‑62 %) ou de symptômes dépressifs durant la grossesse (env. 30 %). Antécédents de dépression du postpartum DM pendant la grossesse Antécédents de DM Risque pour l’ensemble de la population O’Hara MW, et al. Postpartum Depression: Causes and Consequences. New York, NY Springer-Verlag; 1995. O’Hara MW et al. J Abnorm Psychol. 1984;93:158-171. (tiré de Poulin MJ, 2005)

Risques de la dépression post-partum non traitée Fonctionnement de la mère Développement social, émotionnel et cognitif de l’enfant Attachement et interaction mère-enfant Effets familiaux Newport et al (2001): interaction mère-enfant… «  postnatal maternal depression can impair neurobehavioral outcomes lasting throughout childhood and potentially into adulthood. Ex. les enfants de mères dépressives sont plus à risque de présenter de l’instabilité émotionnelle, suicidal behavior, behavioral problesm, and ultimately to require psychiatric treatment. Plus de poor emotional regulation, decreased motor development as early as 6 months, less prolonged and well-integrating interactions, lower self-esteem beginning in preschool, more fear and anxiety, more aggression,and more insecure and disorganized attachment behavior tha children of non depressed mothers. As early as 3 months show less facial expression, less head orientation, less crying, and more fusiness… The insufficent levels of offspring arousal and stimulation may in fact be a consequence of the classical withdrawn or intrusive interaction styles of depressed mothers…

Dépression majeure du post-partum La complication périnatale la plus fréquente! Validée transculturellement Critères identiques à dépression anténatale Symptomatologie « spécifique » culpabilité excessive envers bébé incapacité de s’attacher au bébé anxiété marquée, obsessions, phobies d’impulsion (e.g. échapper bébé) confusion identitaire marquée honte

Phobies d’impulsion ou risque de passage à l’acte? Phobie d’impulsion : Lié à humeur dysphorique Honte et culpabilité associées Autres symptômes anxieux associés Risque de passage à l’acte: Impulsivité antérieure Histoire traumatique Abus de substances Parcous antisocial Violence intrafamiliale Perte de contact avec la réalité (psychose)

Dépression majeure ou trouble de l’adaptation (« dépression mineure ») ? Tout changement d’humeur ne correspond pas nécessairement à un diagnostic de dépression! Sévérité des symptômes Durée des symptômes ( > 2 semaines) Gravité de la perturbation du fonctionnement

Dépistage de la DPP: l’échelle d’Edinburgh (Cox, 1987; trad. N Dépistage de la DPP: l’échelle d’Edinburgh (Cox, 1987; trad. N. Guedeney) Pendant la semaine qui vient de s’écouler : 1- J’ai pu rire et prendre les choses du bon côté 2- Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l’avenir 3- Je me suis reprochée, sans raisons, d’être responsable quand les choses allaient mal 4- Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs 5- Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons 6- J’ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements 7- Je me suis sentie si malheureuse que j’ai eu des problèmes de sommeil 8- Je me suis sentie triste ou peu heureuse 9- Je me suis sentie si malheureuse que j’en ai pleuré 10- Il m’est arrivé de penser à me faire mal EPDS, traduction française : Pendant la semaine qui vient de s’écouler : 1- J’ai pu rire et prendre les choses du bon côté - Aussi souvent que d’habitude - Pas tout à fait autant - Vraiment beaucoup moins souvent ces jours-ci - Absolument pas 2- Je me suis sentie confiante et joyeuse en pensant à l’avenir - Autant que d’habitude - Plutôt moins que d’habitude - Vraiment moins que d’habitude - Pratiquement pas 3- Je me suis reprochée, sans raisons, d’être responsable quand les choses allaient mal - Non, pas du tout - Presque jamais - Oui, parfois - Oui, très souvent 4- Je me suis sentie inquiète ou soucieuse sans motifs 5- Je me suis sentie effrayée ou paniquée sans vraiment de raisons - Oui, vraiment souvent - Non, pas très souvent 6- J’ai eu tendance à me sentir dépassée par les évènements - Oui, la plupart du temps, je me suis sentie incapable de faire face aux situations - Oui, parfois, je me suis pas sentie aussi capable de faire face que d’habitude - Non, j’ai pu faire face à la plupart des situations - Non, je me suis sentie aussi efficace que d’habitude 7- Je me suis sentie si malheureuse que j’ai eu des problèmes de sommeil - Oui, la plupart du temps - Pas très souvent 8- Je me suis sentie triste ou peu heureuse 9- Je me suis sentie si malheureuse que j’en ai pleuré - Seulement de temps en temps - Non, jamais 10- Il m’est arrivé de penser à me faire mal - Parfois - Jamais Les items 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10 se cotent de 3 à 0. Les items 1 et 2 se cotent de 0 à 3. Pour la détermination d’un score-seuil, N. Guedeney évalue 3 caractéristiques : - la sensibilité qui est le reflet de la capacité de l’échelle à repérer les états dépressifs. - la spécificité qui est la capacité de discrimination des sujets non déprimés. - la valeur prédictive positive qui prédit , pour un sujet donné, le risque qu’avec un score supérieur à la note-seuil, ce sujet soit déprimé / la valeur prédictive négative qui prédit, pour un sujet donné, le risque qu’avec un score inférieur à la note-seuil, ce sujet ne soit pas déprimé. L’étude de Nicole Guedeney définit le score-seuil à 11 (pour une logique clinique) avec une sensibilité égale à 0,80, une spécificité égale 0,92, une valeur prédictive positive à 0,92 et une valeur prédictive négative à 0,81. On considère une dépression post-natale avérée quand le score est supérieur ou égal à 11

Profils d’évolution de la dépression post-partum Incidence augmente progressivement durant le première année post-partum Apparition parfois soudaine, parfois insidieuse Évolution vers dépression psychotique extrêmement rare Sévérité variable Durée variable Modulé par contexte de la famille et du réseau

Dépression post-natale chez les pères Incidence = 3,6% (N=8400) Liens entre symptômes dépressifs chez mères ET chez pères Peut durer jusqu’à 1 an post-partum Effets retrouvés sur développement de l’enfant (Ramchandani et al., 2005) Excellent! Ça rejoint les études de Phyllis Zelkowitz du Jewish qui montre une forte proportion de troubles mentaux associés chez pères don’t les conjointes ont un problème grave de santé mentale. Il faudrait dire un mot par rapport à la rareté des études sur les pères qui ont maladies mentales et effets sur enfants.

Dépression périnatale: pistes thérapeutiques

Un bébé seul, ça n’existe pas (Winnicott, 1965) Soutenir le nourrisson … …en soutenant la mère et son réseau social …en soutenant les intervenants communautaires …en soutenant les équipes cliniques

Fantômes et fées dans la chambre d’enfant Possibilités de transformation et de résilience, avec un appui thérapeutique

Dépression périnatale Réduire les facteurs de risque: Isolement social Stress socio-économique Stresseurs familiaux Stresseurs en lien avec l’enfant Stresseur en lien avec le travail

Dépression périnatale Renforcer les ressources de la famille Habiletés maternelles Leviers culturels « naturels » Partage d’expérience Favoriser l’investissement du bébé

LES PSYCHOTHÉRAPIES EN PÉRINATALITÉ Tout le monde doit-il suivre une psychothérapie? Thérapies interpersonnelles (Spinelli, 2003) Thérapies cognitivo-comportementales (Chabrol, 2002; Cooper, 2003) Thérapies sensibles aux aspects intergénérationnels et aux processus d’attachement Approches systémiques Flexibilité du cadre, approches intégratives

Les approches psychopharmacologiques Parfois nécessaire de poursuivre ou d’amorcer un antidépresseur durant la grossesse ou le post-partum Dans l’ensemble, très bon profil de sécurité des antidépresseurs durant la grossesse et l’allaitement (résultats de grossesse; suivi des nourrissons) La médication est perçue différemment selon les patientes Patientes très sensibles à nos réactions, croyances et préjugés

La prescription et le réseau de soins Pharmacien Patiente Conjoint Famille Obstétricien Psychiatre Médecin de famille Infirmière Travailleur social Diététiste Médias Org.Commun.

En guise de conclusion Dépression périnatale est repérable dans la communauté Importance d’une approche centrée sur la famille dans son ensemble Rôle central des ressources communautaires dans le repérage et le soutien offert aux mères plus vulnérables Nécessité de coordination avec le réseau CSSS et les équipes médicales

Ephèse, période romaine