Les troubles du comportement chez le jeune enfant Professeur Bernard Kabuth Psychiatre d’enfant et adolescent CPN/CHU Nancy

Introduction Comportement au cours duquel sont transgressées les règles sociales. Se situe à l’intersection de la psychiatrie, du domaine social et de la justice. Ne se manifeste pas uniquement à l’adolescence. 2/3 des enfants le resteront à l’adolescence.

Age de survenue et sévérité du trouble: Les comportements d’opposition et d’agressivité s’exprime normalement au cours de la petite enfance. Après 4 ans, le comportement se « normalise ».

clinique Pas de différence de nature entre des comportements considérés comme normaux à un certain âge et les TC d’enfants plus âgés: actes agressifs, colères, travestissement de la vérité, chapardages …

clinique 1) Comportements agressifs: violences, colères, opposition; 2) Mensonges: utilitaire, fabulation; 3) Vols; 4) Fugues; 5) Instabilité psychomotrice: TDAH.

TROUBLE DEFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITE L’ENFANT HYPERACTIF : TROUBLE DEFICIT DE L’ATTENTION/HYPERACTIVITE TDAH  

Le syndrome d’hyperactivité avec déficit de l’attention un déficit de l’attention, une hyperactivité, une impulsivité 3 % et 5 % des enfants d’âge scolaire 4 garçons/ 1 fille

Inattention L'enfant a du mal à soutenir son attention au travail ou dans les jeux L’air de ne pas écouter quand on lui parle Ne se conforme pas aux consignes TROP DISTRACTIBLE

Inattention A des difficultés à organiser ses travaux et ses activités   Inattention  A des difficultés à organiser ses travaux et ses activités évite ou fait à contrecoeur les tâches qui nécessitent un effort mental soutenu Perd souvent les objets nécessaires à son travail ou à ses activités

Hyperactivité Agite souvent ses mains et ses pieds ou se tortille sur sa chaise A souvent du mal à rester assis quand on le lui demande Souvent court, saute exagérément dans les situations où cela n’est pas approprié

Hyperactivité A du mal à jouer ou à avoir des loisirs en silence Est sur la brèche et agit souvent comme “dirigé par un moteur ” Parle souvent trop

Impulsivité Se précipite pour répondre aux questions sans attendre qu’on ait terminé de les poser A du mal à attendre son tour Interrompt souvent autrui ou impose sa présence

En famille: enfant opposant, n’écoute rien, chahuteur, se lève de table au milieu des repas, perd toujours ses affaires, souvent irritable, entêté, autoritaire

A L’Ecole: ++ car nombreux distracteurs enfant agité, bavard, turbulent, excessif, impulsif, perturbateur au niveau du groupe, “intelligent mais... ”, pas concentré, inattentif

Le questionnaire de Conners EVALUATION DU TROUBLE Evaluation pluridisciplinaire basée sur l’entretien avec les parents, l’enfant et les informations de l’enseignant Le questionnaire de Conners parents: 48 items; enseignants : 28 items

(version à 48 items) Questionnaire de Conners pour les parents 2. Insolent avec les grandes personnes 1. Tripote ou ronge certaines choses (ongles, doigts, cheveux, vêtements) ENORMEMT BEAUCOUP UN PETIT PEU PAS DU TOUT

12. A peur (de nouvelles situations, endroits et personnes nouvelles, d’aller à l’école)  11. Se “tortille ”, ne tient pas en place 10. A des difficultés d’apprentissage 9. Rêvasse 8. Se sent attaqué, est sur la défensive  7.  Pleure facilement ou souvent 6.  Suce ou mâchonne (pouce, vêtements, couvertures) 5. Veut tout commande 4. Excitable, impulsif 3.   A du mal à se faire des amis et à les garder

22. Prend des choses qui ne lui appartiennent pas 21. Fait la moue et boude 20. Querelleur 19. Nie ses erreurs ou accuse les autres 18. Ne parle pas comme les autres enfants de son âge (parle comme un bébé, bégaye, est difficile à comprendre)  17. S’attire plus d’ennuis (se fait plus attraper) que les autres enfants de son âge 16. Timide 15.   Ment ou raconte des histoires qui ne sont pas vraies 14. Destructeur 13.  Agité, a toujours besoin de faire quelque chose

32. Maux de tête 31. Problème de fixation de l’attention ou distractibilité 30. Comportement “bébé ” ou immature (demande qu’on l’aide pour quelque chose qu’il peut faire seul, est “collant ”), a constamment besoin d’être rassuré 29. Cruel 28. Ne peut pas d’arrêter lors d’une activité répétitive 27. Brutalise ou intimide ses camarades 26. Se sent facilement froissé 25. Ne termine pas ce qu’il (elle) a commencé  24. S’inquiète plus que les autres (de la maladie, la mort, la solitude) 23. Est désobéissant ou obéit à contrecœur

42. Problèmes de sommeil (ne peut s’endormir, se réveille trop tôt, se réveille pendant la nuit)  41. Maux d’estomac 40. Problèmes d’alimentation 39. Enfant foncièrement malheureux  38. Dérange les autres enfants  37. Se décourage facilement lorsqu’un effort est nécessaire 36. Ne s’entend pas avec ses frères ou sœurs 35. Se bagarre constamment 34. N’obéit pas ou n’aime pas obéir aux règles ou interdits 33. Changements d’humeur rapides et marqués

48 Problèmes d’évacuation écraser, intestinale 47. Se laisse manipuler par les autres 46. Se vante, fanfaronne  45. Se sent “lésé ” à la maison 44. Vomissements, nausées 43. Autres plaintes physiques et douleurs

Questionnaire de Conners pour les enseignants (version à 28 items)   3. On doit répondre immédiatement à sa demande 2. Fait des bruits incongrus quand il ne faut pas 1. Agité, se “tortille ” sur sa chaise ENORMEMT BEAUCOUP UN PETIT PEU PAS DU TOUT

13. Attitude soumise face à l’autorité 12. Bagarreur 11. Humeur changeant rapidement et de façon marquée 10. Fait la moue et boude 9. Rêveur 8. Perturbe les autres enfants 7. Distrait ou attention fluctuante 6.Trop sensible à la critique 5. Crises de colère et conduites imprévisibles 4. Fait le malin

23. Nie ses erreurs ou accuse les autres 22. Puérile et immature 21. Difficultés à terminer ce qu’il commence 20. Semble manquer de capacités à entraîner ou mener les autres 19. Est mauvais joueur 18. Se laisse mener par les autres enfants 17. Semble mal accepté par le groupe 16. Demande une attention excessive de l’enseignant 15. S’excite facilement, impulsif 14. Agité, toujours en train d’aller à droite et à gauche

28. Difficultés d’apprentissage 27. Peu coopérant avec l’enseignant 26. S’énerve facilement quand il doit faire un effort 25. Peu coopérant avec ses camarades de classe 24. A des difficultés à s’entendre avec les autres enfants

Par les autres enfants, l’enfant hyperactif est souvent exclus... L’enfant est vu par lui-même de façon assez négative, il a une faible estime de soi, puisqu’il est confronté à de nombreux échecs L’enfant n’est pas toujours vu par le médecin comme un enfant hyperactif surtout à la première consultation  

CONSEQUENCES 1. La mauvaise intégration sociale 2. L’échec scolaire   2.  L’échec scolaire 3. Le sentiment d’autodépréciation

Diagnostic Différentiel: Pas vraiment un TDAH Hyperactivité normale: 3 à 5 ans Enfant ayant une intelligence supérieure à la norme Enfant possédant un QI bas Déficits sensoriels: déficit visuel, auditif.

-Affections neurologiques: enfants épileptiques -Médicaments: corticoïdes, antiasthmatiques, antiépileptiques -Hyperactivité des autistes -Hyperactivité réactionnelle -Hyperactivité des carences affectives

-Troubles de l’apprentissage -Trouble oppositionnel avec provocation : TO -Troubles des conduites TC -Troubles de l’humeur (dépression) Mais deux tiers environ des TDAH sont “impurs”

Prise en charge  Traitement médicamenteux  Prise en charge rééducative  Prise en charge psychothérapique individuelle et/ou familiale

Méthylphénidate = Ritaline Forme simple : cpm à 10 mg 2 formes retards: Ritaline® LP (8h) Quasym ® LP (8h) Concerta® LP (12h) Prescription hospitalière, limitée à 28 jours, durant le temps scolaire, > 6 ans

EFFETS INDESIRABLES Diminution de l’appétit Céphalées, Troubles digestifs Tics ... Ce n’est jamais anodin de mettre un médicament à un enfant

Adapter l’environnement pour diminuer l’expression du trouble Exemple de l’école : Mettre l’enfant devant, près du bureau de l’enseignant Lui donner la possibilité de bouger (ramasser les copies, effacer le tableau, distribuer…) Faire varier les activités Diminuer les distracteurs: bureau rangé, pas de fenêtre en face ou d’enfant bavard à côté, niveau sonore bas dans la classe Tolérer que l’enfant bouge les jambes ou tripote son crayon… Proposer des photocopies pour la copie des devoirs ou les leçons si l’enfant est trop lent Associer support verbal et écrit Le terme « restructuration » dans le titre est trop fort. Quelle référence ? 34 Bouvard M. et al. L’hyperactivité de l’enfance à l’adulte, 2ème édition. Doin, collection conduites, 2006. p. 150-1 34 34

Variations de la symptomatologie Augmentation Diminution Si situations exigeant un effort intellectuel et/ou attention Si situations monotones Si situations non structurées Si fatigue Si situation duelle Si situation nouvelle Si récompense du sujet prévue Si renforcement fréquent des comportements appropriés Barkley, R. A.  ADHD and the nature of self control. New York, Guilford Publications. The Guilford Press, 1997

Conduites à tenir pour l’AVS Votre position dans la pédagogie mais avec un enfant malade, handicapé Vous faire respecter tout en étant indulgent Chaleureux mais pas familier Si vous le pouvez: essayer de comprendre le sens du symptôme: l’enfant ne veut pas ou ne peut pas ? Contenir mais toujours aller vers l’autonomie

clinique Comportements agressifs: - Opposition:  active: le « Non ! »  passive (dépression ? , TDAH ?) - Colère: banale 2 & 4 ans, besoin d’affirmation de soi; - Violence: banale & nécessaire entre 1 & 4 ans, pb des enfants mordeurs,…

clinique 2) Mensonges: pas avant 6/ 7 ans utilitaire : à respecter en partie… « Ah bon ? », le plus fréquent: sur les notes; - fabulation: parents superhéros, double…

clinique 3) Vols: pas avant 6/ 7 ans, intérêt pour ce qu’a l’autre!, G X 10/ F Surtout domestique (bonbon, porte monnaie…) Quand plus tardif: signer de carence psycho-affective

clinique 4) Fugues: > 6/ 7 ans, partir sans autorisation & sans prévenir… - École buissonnière  Phobie scolaire

clinique 5) Instabilité psychomotrice  TDAH

clinique Le trouble oppositionnel: TO Le trouble des conduites: TC Opposition, provocation, défi, désobéissance et colères répétées  lien avec l’angoisse ? Le trouble des conduites: TC agressivité, coups, blessures, dégradations, fraudes et vols chez l’adolescent  Facteur de risque de la délinquance.

Facteurs de risque: 1° Rôle de la période pré et périnatale: mère très jeune, consommation de substance pdt la grossesse, faible poids de naissance, complications autour de la naissance.

Facteurs de risque: 2° Facteurs génétiques: tempérament et personnalité: Agressivité, indocilité, faible contrôle émotionnel Forte « recherche de nouveauté », absence de fatigabilité et de timidité, immaturité Froideur affective, tendance à la manipulation, cynisme

Facteurs de risque: 3° Facteurs environnementaux: Parent: personnalité antisociale, dépendances à l’alcool/drogue, tr. mentaux Milieu précaire, pairs délinquants (x 2) Absentéisme scolaire, incivilités à l’école, échec scolaires Violence dans les médias (< 8 ans).

Facteurs de risque: 4° déficits neuro cognitifs: Déficit des habilités verbales +++ Déficit des fonctions exécutives (capacités à se concentrer, sélectionner et établir un plan d’action)

Conduites à tenir Prévention ciblée sur la petite enfance - PMI Dépistage précoce Diagnostic clinique pédopsychiatrique Prise en charge psychothérapique Traitement pharmacologique Prise en charge éducative, pédagogique

Education & sociologie : Modifications des liens familiaux 1° défaillance de la « fonction tierce différenciatrice » ou « fonction paternelle » cad ce qui représente l’autorité, la loi, les limites. Aujourd’hui: pas vraiment de consensus social sur la discipline, les règles  fonction tierce défaillante  relation de désir très proche parent-enfant.

Education & sociologie: Modifications des liens familiaux 2° Evolution de la société libérale: liberté vertigineuse: « si l’on peut faire tout ce que l’on veut, on ne sait plus ce qu’on veut » « si l’on écoute tout le monde, alors on entend plus personne »

Education & sociologie : Modifications des liens familiaux 3° L’enfant est actuellement soumis à une grande compétitivité, avec exaltation du culte de la performance risque de faille narcissique, insécurité qui augmente sa dépendance  risque d’addiction.

Education & sociologie : Modifications des liens familiaux 4° Intense investissement narcissique des parents sur leur enfant avec peur du parent de ne pas être aimé de son enfant s’il lui dit non .

Parents & Autorité Autorité   Obéissance

< On ne fait pas de mal à son enfant en lui mettant des limites ! Parents & Autorité < On ne fait pas de mal à son enfant en lui mettant des limites ! < C’est même l’absence totale de limites qui est une violence pour l’enfant !! < Il est important d’affirmer son autorité parentale dès la toute petite enfance !!!

Conduites à tenir Risperdal Prise en charge psychothérapique Traitement pharmacologique Ritaline Risperdal

Merci de votre attention ! Et bon courage