ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES M jernite SIHCUS-CMCO Strasbourg

GENERALITES Allaitement en PD, Popularité en augmentation Bénéfices de l’allaitement Bénéfice dans le développement cognitif et intellectuel Anderson Am.J.Clin Nutri 1999;70:525-535 Relation entre durée de l’allaitement et intelligence à l’âge adulte Mortensen JAMA 2002;287:2365-2371 15 à 20 % nécessitent un traitement Arrêt de l’allaitement?? Mère ou l’entourage Personnel AAP rapport 1991/2001

ALLAITEMENT , MEDICAMENTS ET DROGUES Arrêt ou pas ? 1: quantité de produits dans le lait? 2: cette quantité est elle suffisante pour produire des effets secondaires chez le bébé?

Quantité de produits dans le lait Caractéristiques physicochimiques du produit Capacité de liaison aux protéines Degrés de liposolubilité Poids moléculaire Cinétique Transfert actif ou passif Concentration dans le lait L/P= R

Index d’Exposition: IE Chez l’enfant Index d’Exposition: IE IE= A x L/P / Clearance x100 IE % 100 R> 1 80 R= 1 60 R<1 40 20 0 5 10 15 20 25 ml/kg/min

en dessous de 10%: allaitement est possible Sauf: INDEX D’EXPOSITION en dessous de 10%: allaitement est possible Sauf: Troubles métaboliques Prématurité SFA Déficits enzymatiques

PRODUITS PSYCHOTROPES TOXIQUES MEDICAMENTS DE SUBSTITUTION

LES PSYCHOTROPES USA: 500 000 femmes présentent des troubles psychiatriques pendant la grossesse Les hôpitaux psychiatriques 15% admissions en post-partum Dépistage des troubles psychiatriques Absence de traitement: anxiété, tristesse, dépression Consommation de BZD, Alcool et parfois drogues Une mère doit absolument être traité en utilisant des produits adaptés à la grossesse Allaitement est généralement possible

Antidépresseurs IRS: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine FLUOXETINE : Prozac FLUVOXAMINE : Floxyfral PAROXETINE : Deroxat SERTRALINE : Zoloft Pas d’effet tératogène de ces substances Kulin JAMA 1998;279:609-10 Fluoxetine: ½ vie longue, accumulation chez le fœtus. Complications à type APGAR bas, prématurité, faible poids de naissance et NAS Chambers al N.E.J.M 1996;335:1010-5

Antidépresseurs Sértraline: Fluoxetine: 19 enfants, concentration de 0.01- 0.02mg/kg/j Pas de complications Lester J.Am.Child.Adoles.Psych 1993;32:1253-5 Sértraline: 39 enfants exposés: pas de complications Taux sériques indétectables ou faibles IE < 1% Kristensen Br.J.Clin.Pharmacol 1998;45:453-7 Paroxetine, pas d’effets secondaires Cohen Bio.Psychiatr 2000;48:996-1000

Antidépresseurs LAIT: Analyse de 57 études 122 enfants Nortriptyne; Paroxetine; fluoxetine Concentrations indétectables <10% Un enfant : coliques? Aucune autres complications Wissmar Am.J.Psychiatr.2004;161:1066-78

lithium deux cas : Tératogène F/M >1 Allaitement déconseillé (AAP) Malformation cardiaques Complications néonatales F/M >1 Cyanose ; hypothermie Flutter auriculaire Wilson 1983,58:538-49 Allaitement déconseillé (AAP) deux cas : Déshydration sévère Insuffisance rénale Schou; BMJ 1973;2:137-8

Autres substances Carbamazepine, ac valproique Benzodiazépines: Allaitement préconisé IE <10% Pas de surveillance particulière de l’enfant Benzodiazépines: Anomalies du tube neural T1 Augmentation de 0.01 % Altshuler Am J Psychiatr 1996;153:592-606 NAS: F/M >1 Allaitement Déconseillé si utilisation chronique (AAP)

TOXIQUES ALCOOL: Activité enzymatique basse et accumulation Concentration F/M >1 Activité enzymatique basse et accumulation Allaitement: Diminue la quantité de lait Score de développement bas par rapport aux enfants non exposés. QD diminue de 0.5DS si mère consomme deux verre par jour durant l’allaitement Relation dose réponse Diminution du temps de sommeil de 40% si mère boit un alcool une heure avant la tétée Little N.E.J.M 1989;321:425-30 Menella Pediatrics 1998;101:915 abstract Sd de Cushing reporté chez un enfant dont la mère buvait quotidiennement de la bière Binkiewicz J. Pediatri 1978;93:965-7 Allaitement est déconseillé Elimination :2 heures si un verre

TABAC Allaitement: Effets du tabac pendant la grossesse MSN , asthme, atopie et infections respiratoires à répétition Schulte-Hobein Acta Pediatr 1992;81:550-7 Allaitement: Diminution du volume de lait et sevrage rapide Femme fumant régulièrement, la dose de nicotine prise par l’enfant est de 1µg/kg/tétée soit 2% de la dose prise par l’adulte Dahlström Acta Pediatr Scand 1990;70:142-7

TABAC Dahlström compare 20 NF et 18 F( 2-18cig/j) .Enfants à terme en bonne santé Étude de 6 semaines: visite à domicile .Lait et urine pour le dosage de nicotine et de cotinine RESULTATS: 2 femmes non fumeuses : [lait] 28 et 13 µg/l 18 femmes fumeuses [ L] moyenne de 38µg/l Si tétée > 7h [ 21µg/l] Si tétée > 1h [ 51µg/l] avec p< 0.01 Cotinine dans les urines [moyenne] de 7µg/Kg/j Dahlström Acta Pediatr 2004; 93(6): 810-6

TABAC Patch et allaitement: LETT 15 femmes fumeuses 17 cig/j et 15 avec patch 7mg/j et 21mg/j Pas de différence significatives entre fumeuses et patch 21mg/j Concentration de nicotine baisse d’une manière très significative si 14 et plus si 7mg/j Lett K.F. Clini Pharmaol 2003 Dec; 74(6): 516-24

Cocaïne Cocaïne: allaitement Troubles hémodynamiques par vasoconstriction allaitement Toxicité : trémulation,vomissement,diarrhée après cocaïne IN Chasnoff Pediatrics 1987;80:836-_ Convulsions chez un bébé de 2 semaines Chasnoff J. Pediatr 1988 ;112:134-5 11 femmes , dosage de cocaïne dans le lait 12µg/l Winecker J. Forensic Sci 2001 Sep(5):1221-3

Produits de substitution METHADONE BUPRENORPHINE

Produits de substitution METHADONE: SSNN: 48 à 72 h 1990 : AAP allaitement possible si < 20mg/j AAP 2001 plus de restriction de dosage Transfert lait faible: 14 échantillons de lait de femmes prenant de 25-180mg/j [ L] moyenne de 9.5ng/ml Quantité ingérée par le bébé: 0.05mg/j Mc Carthy J.Hum .Lact 2000;16: 115-120 8 femmes 40-105mg/j Enfants: 2.8% de la dose maternelle Berg al; Br.J. Clin. Pharmacol 2001;52:681-85 NZ 73% femmes sous méthadone allaitent Ministère de santé recommandé l’allaitement.

Méthadone Questions: Quantité insuffisante pour traiter un NAS Etudes montrent que les enfants au sein font moins de SS Les enfants au sein sous TRT sortent de l’hôpital plus vite que les enfants non allaités L’allaitement réduit la durée d’hospitalisation Malpas J.Pediatr.Child.Health 1997;33:138 Allaitement réduit le stress et l’angoisse de la mère Sein: analgésique, cris, FC Succion augmente la sécrétion de l’ocytocine ? Sommeil Euphorie Diminue la douleur La maman est très sensible au bien être de son bébé Lvoff Arch. Pediatr. Adolesc.Med 2000;154:474-477

Méthadone NAS secondaire après arrêt d’allaitement 2 enfants dont les mères prennent 70 et 130mg/j Malpas N.Z.Med.j 1999;112:12-13

Bénéfices spécifiques de l’allaitement pour la mère sous traitement de substitution: diminution de la quantité de drogue et/ou de médicament effets sur l’attachement mère-enfant, aboutissant à moins de maltraitance et moins d’abandons un allaitement court est bénéfique car il se crée un lien très fort en période néonatale Wasserman D.R. Leventhal J.M. Maltreatment of children born to cocaine-dependent mothers Am J Dis Child 1993; 147: 1324-28

SUBUTEX BUPRENORPHINE HAUTE DOSE

Mentions légales concernant le Subutex® pendant la grossesse "Grossesse : l’utilisation de la buprénorphine est déconseillée au cours du 2ème et du 3ème trimestre" "Allaitement : du fait du passage dans le lait maternel ... l'allaitement est contre-indiqué ... » MAIS : 80 000 toxicomanes sous Subutex et séries montrant qu ’il n ’y a pas de différence de pronostic périnatal entre la Méthadone et le Subutex

BUPRENORPHINE Traitement de substitution des addictions aux opiacés tératogènicité; complications foetales SSNN précoce/méthadone pas de relation de dose réponse en matière de syndrome de sevrage!!

Buprenorphine et allaitement Marquet: Une femme 4mg Dose ingéré par l’enfant par jour: 3.28µg Pas de syndrome de sevrage à l’arrêt de l’allaitement P.Marquet 1997Nov;62(5):569-71

Buprenorphine et allaitement Jernite: Etude ASA 1999 Dallas 8 femmes 0.4 à 8mg/j Allaitement moyen de 11 semaines Poids moyen 2850g Echantillons de lait à 2,4,6,et 12h Concentration moyenne de Bup: 4.5µg/l ; 1.16% de la dose maternelle Norbup: concentration moyenne 1.9µg/l Jernite; P.Kintz: Poster ASA 1999 Dallas; USA

cas Dose mg/l Poids Nce Reprise poids Nce jours Durée allaitement 1 0.4 2810 5 12sem 2 3400 8 11 3 2820 4 16 3060 3200 9 2.5 6 2850 12 7 3110 2500 Buprenophine excretion in breast milk Jernite , ASA Texas 1999

PASSAGE DE BUPRENORPHINE ET DE NORBUPRENORPHINE DANS LE LAIT MATERNEL CONCENTRATION DE BUP et de NORBUP MICROG/L EN FONCTION DE LA DOSE QUOTIDIENNE DE SUBUTEX CAS 1 2 3 4 5 6 7 8 DOSE 0.4 2H - 0.3[-] 0.8[0.4] 7.8[0.4] 26.6[9.9] 7.4[1.5] 4.6[4.2] 4.2[1.3] 0.4[-] 0.3[O.3] 2.9[1.4] 17.7[7.3] 2.8[1.6] 5.8[1.3] 2.4[0.5] 0.2[0.4] 1.2[0.3] 16.6[5.1] 1.3[.4] 3.4[0.2] 1.6[6.0] 12 0.2[-] 0.2[0.7] 2.1[0.7] 9.3[3.1] 4.4[1.3] 3.8[0.0] 1.3[2.8]

JFRN Marseille 19 décembre 2003 Traitement de substitution par Subutex® et allaitement maternel : étude des quantités ingérées par les nouveau-nés . P. Marquet, G. Merle, P . Lavignasse, C. Lejeune, au nom du Groupe d’Etudes Grossesse et Addictions (GEGA). JFRN Marseille 19 décembre 2003

Protocole Mères sous traitement de substitution par buprénorphine-haut-dosage et désirant allaiter. Prélèvement de lait (5-10 mL) à chaque tétée pendant 24 h  dosage de BU et son métabolite (norbuprénorphine = NBU) par chromatographie liquide couplée à la spectrométrie de masse (LC-MS) NN pesé avant et après chaque tétée  volume de lait ingéré. 14 couples mère-NN (15 périodes).

Quantité moyenne de BU ingérée par les nourrissons: 1,77 microgrammes par jour, avec des extrèmes de 0 (observance de la mère, qui ne recevait qu'1 mg de Subutex par jour ??) et 11,35 µg. Soit 0,36 millième de la dose de la mère (entre 0,05 et 1,42 millièmes).

Concentrations moyennes dans le lait : BU = 5,7 ng/mL (0 à 19,7 ng/mL) NBU= 1,6 ng/mL (0 à 5,6 ng/mL) NBU/BU = 0,3

Dose du NN vs dose de la mère (p = 0,1) Quantité BU ingérée par NN (µg) La quantité de BU ingérée quotidiennement par les NN n'est pas corrélée avec la dose de la mère (mais il y a une tendance) Dose quotidienne BU mère (mg)

Conclusion Pour convaincre, il faut être convaincu. La méthadone et la buprenorphine passent peu dans le lait Quantités insuffisantes pour soigner un SSNN mais y participent. les effets à long terme sur le développement du cerveau ne sont pas encore connus.( exposition anténatale?) Espérer un changement dans les mentions légales. Encourager les femmes d’allaiter. Pour convaincre, il faut être convaincu.