CAS CLINIQUE Chirurgie urgente ? 28/01/2009 ARCO
Mme B. 46 ans, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javel 28/01/2009 ARCO
ANTECEDENTS Syndrome anxiodépressif (plusieurs TA et séjours en psychiatrie) Embolie pulmonaire en juin 2008 Nodules thyroïdiens Polypes utérins HTA, Diabète type 2 Autonome, Veuve, 3 enfants 28/01/2009 ARCO
Traitement médicamenteux habituel propanolol, warfarine, bromazepam Zopiclone, risperdone, citalopram 28/01/2009 ARCO
HISTOIRE DE LA MALADIE Prise le 7/12 vers 17h de pastilles d’eau de javel diluées dans 50 ml d’eau. Arrivée des pompiers à 17h45 et transférée au CH Blois à 18h31 : GSC 15, SpO2 à 85% sous 15L/mn au MHC, bonne hémodynamique, marbrures++, abdomen souple indolore, dysphagie. Pas de douleur thoracique, dyspnée laryngée 28/01/2009 ARCO
EXAMEN CLINIQUE Intubée et ventilée devant une détresse respiratoire puis transférée en réanimation médicale PA : 214/92mmHg, FC : 62/mn, SpO2 : 100% sous FiO2 100%, T°: 36.2°C, Pas de marbrures Murmure vésiculaire bilatéral, crépitants diffus des deux bases. Pas d’emphysème sous-cutané. Abdomen souple non tympanique. 28/01/2009 ARCO
EXAMENS COMPLEMENTAIRES BIOLOGIE : RAS, INR 1.99 GDS : pH7.38, pCO2 28.9mmHg, Po2 179mmHg, HCO3- 16.9mmol/L, lactates 2mmol/L ASP : absence de pneumopéritoine RP : pas de pneumomédiastin, infiltrat alvéolaire bilatéral des 2 bases 28/01/2009 ARCO
FOGD Œsophage : lésions stade II à type de décollements muqueux avec paroi rosée non nécrosée Estomac : nécrose circonférentielle stade IIIb Duodénum normal fibroscopie bronchique Pas de lésions majeures 28/01/2009 ARCO
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CONDUITE TENUE Avis chirurgie viscérale : indication chirurgicale, gastrectomie totale Antibiothérapie par amoxicilline-ac. clavulanique 28/01/2009 ARCO
Qu’en pensez-vous ?
En fait …. Mme B. 80 ans, veuve, hospitalisée le 8/12/2008 en réanimation médicale au CHU de Tours pour tentative d’autolyse à l’eau de javel. Autonome, vit en maison de retraite Avis chirurgical : Pas d’indication opératoire (« mais si elle avait été plus jeune je l’aurais opérée »)
EVOLUTION FOGD de contrôle à 8 jours : aspect normal de l’œsophage et réépithélialisation gastrique en bonne voie Pneumopathie acquise sous ventilation mécanique à S. mitis puis M. morganii 2 échecs d’extubation Extubée depuis le 21/01 28/01/2009 ARCO
MOUREY F, MARTIN L, JACOB L. Brûlures caustiques de l'oesophage. SFAR 38ème Congrès National d'anesthésie et de réanimation. Conférences d'actualisation : p. 595-606. Elsevier, Paris, 1996 28/01/2009 ARCO
Examen clinique : signes de gravité Ingestion massive (> 150 mL) d'un acide ou d'une base fort, Signes de péritonite et de perforation d'un organe creux, Etat de choc, Troubles psychiques (confusion, agitation). 28/01/2009 ARCO
Examens complémentaires en urgence : Biologie : Hypoxie ou acidose métabolique? RP : pneumomédiastin? ASP : pneumopéritoine? Si absence de perforation : Fibroscopie bronchique FOGD 28/01/2009 ARCO
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Indications chirurgie en urgence Signes de perforation digestive Stade IIIb Stade II et IIIa si signes de gravité Atteinte bronchique brûlure stade III de l'estomac : gastrectomie totale (perforation gastrique, facteur létal dans les premières heures) 28/01/2009 ARCO
Conservation gastrique dans les lésions caustiques sévères du tube digestif : est-elle légitime ? F.R. Pruvot a,*, F. Brami a, F. Saulnier b, L. Gambiez a, D. Roumilhac a, J.P. Chambon a, J.C. Paris c, P. Quandalle a a Service de chirurgie digestive et transplantations, CHU (centre hospitalier universitaire) – hôpital Claude-Huriez, avenue Michel-Polonovski 59037 Lille cedex, France b Service de réanimation adulte, CHU – hôpital Calmette, 59037 Lille cedex, c Clinique des maladies de l’appareil digestif, hôpital Huriez, 59037 Lille cedex, Annales de chirurgie 128 (2003) 11–17 28/01/2009 ARCO
Étude prospective, monocentrique 1990 à 1998 4O patients : lésions gastriques de grade supérieur au stade IIb dont 28 stade III Surveillance médico-chirurgicale quotidienne clinique et paraclinique Intervention en cas de signe de gravité : gastrectomie totale avec exclusion oesophagienne et oesophagostomie cervicale associée à une jéjunostomie d’alimentation. 28/01/2009 ARCO
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résultats 40 patients : -opérés dans les 48h : 5 gastrectomies totales -opérés secondairement : 9 (7 gastrectomies totales, 2 oesophagectomies) -préservation gastrique complète : 16 -gastrectomie partielle : 11 (sténoses gastriques à distance) 28/01/2009 ARCO
conclusion Pas de gastrectomie totale systématique en cas de brulure gastrique caustique stade III Place importante de la clinique Surveillance en milieu spécialisé 28/01/2009 ARCO