Réponses MISES EN SITUATION: INTOXICATION ET SEVRAGE À UNE SUBSTANCE 15 Janvier 2015, Melanie Strike R3 en psychiatrie Traduction de la présentation de : Melanie Willows B.Sc. M.D. C.C.F.P. C.A.S.A.M. C.C.S.A.M. Directeure clinique du programme des troubles concomitants, ROMHC

Cas 1 Homme de 52 ans avec historique de consommation quotidienne de 375ml de vodka (8 consommations standard). Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour ce patient selon différents scénarios: – A. Patient travaille et a un bon support familial – B. Sa femme consomme également beaucoup et ne planifie pas arrêter – C. Patient a eu 2 convulsions de sevrage dans le dernier mois, souffre d’HTA et a eu un IM il y a 1 an

Cas 1A 375ml de vodka Pt travaille et a un bon support familial Options 1.Cesser graduellement en externe avec support hebdomadaire 2.Désintoxication externe supervisée, visites quotidiennes

Cas 1A 375ml de vodka Pt travaille et a un bon support familial Cesser graduellement – Patient écrit quelle quantité il consomme chaque jour selon l’équivalent d’une consommation standard – ↓ de 1-2 consommation tous les 3-7 jrs – Lorsqu’atteint 3-4 consommations standards, arrêter – Membres de la famille assistent si possible – Approche motivationnelle hebdomadaire

Cas 1A 375ml de vodka Pt travaille et a un bon support familial Désintoxication externe supervisée – Doit pouvoir faire visites quotidiennes pour les 3-5 premiers jours sans que le pt ne conduise – Dosage fixe, ajuster chaque jour selon les symptômes – Ex: Jour 1: 5 mg diazépam po QID – OU Méthode “3-2-1”- 8 verres standard par jour, alors: Jour 1: 8 mg diazépam po TID; Jour 2:8mg po BID; Jour 3: 8mg po DIE; Jour 4: rien – Peut utiliser l’échelle CIWA-Ar pour évaluer le sevrage – Sauter une dose si le patient est somnolent – Thiamine 100mg po bid x 1 semaine

Cas 1A 375ml de vodka Pt travaille et a un bon support familial De préférence en externe étant donné que le patient travaille Sessions hebdomadaires individuelles ou de groupe Songer à ajouter groupes AA, NA ou SMART au moins une fois par semaine

Cas 1B 375ml de vodka Femme consomme également Puisque femme consomme également beaucoup, l’environnement familial ne donne pas un soutient adéquat Centre de traitement résidentiel de niveau 2 Envoyer prescription de Diazépam: – Jr1 5mg po QID; Jr 2 5mg po TID; Jr3 5mg po BID; Jr 4 5mg po DIE; ne pas donner si somnolent – OU: Jr 1 8mg po TID; Jr 2 8mg po BID; Jr 3 8mg po DIE Thiamine 100mg po bid x 1 semaine

Cas 1B 375ml de vodka Femme consomme également Centre de traitement résidentiel = meilleure option vue consommation de la conjointe Rencontres AA, NA or SMART

Cas 1C 375ml de vodka Convulsions de sevrage, IM, HTA Option la plus sécuritaire est centre de traitement résidentiel de niveau 3 Méthode à dose fixe est la plus sécuritaire vue hx de convulsions

Cas 1C 375ml de vodka Convulsions de sevrage, IM, HTA Pour les individus nécessitant une désintoxication sous supervision médicale, un traitement résidentiel est habituellement recommandé Rencontres AA

Cas 2 Femme de 42 ans qui consomme 10mg de Lorazépam quotidiennement pour les 3 dernières. Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour cette patiente selon différents scénarios: A.Patiente est une mère monoparentale avec 2 enfants à la maison B.Patiente consomme également 1.5 L de vin quotidiennement C.Patiente a un DX de TOC et de trouble panique et n’a pas d’autre médication que de l’Ativan

Cas 2A 10mg Lorazépam Patiente est mère monoparentale avec 2 enfants 10 mg Lorazépam équivaut à mg de Diazépam (0.5-1mg Lorazépam = 5mg Diazépam) Traitement hospitalier devrait être envisagé Envisager traitement en externe si: – Pas de dépendance physique à d’autres substances – Stable sur le plan médical et psychiatrique – Peu problable qu’utilise BZD d’autres sources

Cas 2A 10mg Lorazépam Patiente est mère monoparentale avec 2 enfants Mère monoparentale de 2 enfants Ne peut venir à l’hôpital à moins de confier la garde de ses enfants à quelqu’un d’autre Cessation graduelle en externe; dispenser médication quotidiennement Lorazépam 10mg = mg Diazépam Commencer avec dose de 10 mg Diazépam QID; évaluer après 3-4 jrs, si encore sx de sevrage, augmenter la dose

Cas 2A 10mg Lorazépam Patiente est mère monoparentale avec 2 enfants Exemple de traitement en externe: Dose proportionnelle: 40mg Diazépam, dose divisée QID ↓ dose de 5mg (i.e. max 10%) q1-2 semaines jusqu’à dose de 10mg, puis ↓ de 2.5mg q 2-4 semaines – Ex: Semaine 1 10mg, 10mg, 10mg, 10mg – Semaine 2 10 mg 10mg 5mg 10 mg – Semaine 3 5mg 10mg 5mg 10mg – Semaine 4 5mg 5mg 5mg 10mg – Semaine 5 5mg 5mg 5mg 5mg – Semaine 6 5mg 5mg 2.5 mg 5mg – Semaine 7 2.5mg 5mg 2.5mg 5mg – Semaine 8 2.5mg 2.5mg 2.5 mg 5mg – Semaine mg 2.5 mg 2.5mg 2.5mg – Semaine mg 2.5mg 2.5mg – Semaine mg 2.5mg – Semaine mg

Cas 2A 10mg Lorazépam Options de traitement Envisager rencontres AA, NA ou SMART durant le jour alors que les enfants sont à l’école Envisager programme en externe

Cas 2B 10mg Lorazépam + ROH Devrait être traitement intra-hospitalier Premiers 7 jours: doses plus élevées de Diazépam seront nécessaires pour couvrir les symptômes de sevrage à l’alcool Après 7 jours, doit continuer le Diazépam pour couvrir la dépendance aux benzodiazépines

Cas 2B 10mg Lorazépam + ROH Semaine 1 : ≥40mg Diazépam par jour plus Diazépam supplémentaire pour couvrir le sevrage à l’alcool Semaine 2: Commencer à ↓ à Diazépam 40mg Commencer à ↓ de 5mg/jour selon tolérance Vitesse de la cessation dépend de la durée d’utilisation des BZD, des sx de sevrage et de troubles anxieux sous-jacents

Cas 2B 10mg Lorazépam + ROH Envisager fortement un centre de traitement résidentiel étant donné le besoin d’une désintoxication médicalement supervisée

Cas 2C Patiente a un TOC et un trouble panique Probablement besoin de supervision intra-hospitalière Débuter ISRS préférablement avant de débuter cessation Exemple – Jour 1-3 Diazépam 10mg QID – Jour 4 Diazépam 10mg, 10mg, 5mg, 10mg – Jour 5 Diazépam 5mg, 10mg, 5mg, 10mg – Jour 6 Diazépam 5mg, 5mg, 5mg, 5mg – Jour 7-8 Diazépam 2.5mg, 5mg, 2.5mg, 5mg – Jour 8-9 Diazépam 2.5mg, 2.5mg, 2.5mg, 2.5mg – Jour Diazépam 2.5mg, 2.5mg, 2.5mg – Jour Diazépam 2.5mg, 2.5mg – Jour Diazépam 2.5mg – Ralentir ou accélérer la cessation en fonction des symptômes de sevrage

Cas 2C Traitement Envisager traitement en centre résidentiel avec spécialisation en troubles concomitants

Case 3 Homme de 34 ans qui consomme 200mg de morphine quotidiennement. Présentez un plan de désintoxication et de traitement pour cette patiente selon différents scénarios: – A. Patient travaille et n’abuse pas d’autres substances. Il aurait consommé des opiacés par voie orale pendant 2 ans et voudrait cesser. – B. Patient est un polytoxicomane qui consomme opiacées IV, n’a pas l’intention d’arrêter sa consommation de substances, n’est pas intéressé au traitement et veut simplement arrêter les symptômes de sevrage – C. Patient consomme opiacés pendant 5 ans. Il a eu plusieurs échecs d’essais de désintox médicale à 3 occasions. Il boit aussi 15 bières par jour et abuse lorazapam, en prenant jusqu’à 6mg d’un coup

Cas 3A travaille, opiacées seulement Estomper utilisant la morphine Dose totale de morphine 200mg Diviser en dosage BID à TID (ex. 100mg bid ou 70mg tid) Diminuer de 10% aux 4-7 jrs; ralentir vers la fin Envisager ajout de Clonidine à la fin Donner quotidiennement, q3 jrs, ou qsemaine à la pharmacie Toxicologie urinaire Contrat de traitement Visites hebdomadaires

Cas 3A travaille, opiacées seulement «Cold turkey» avec traitement de support Clonidine débutant par 0.05mg TID, vérifier TA, si ˂ 90/60 ne pas donner ; dosage jusqu’à 0.1mg-0.2mg po TID-QID Antidiarrhéiques (Lopéramide) Antiémétiques (Dimenhydrinate) Analgésiques pour myalgies (AINS) Sédation HS (Trazodone, ou Benzo (seulement 5-7 jrs)

Cas 3A travaille, opiacées seulement Désintoxication externe ou maintient avec Suboxone Patient doit cesser consommation pour environ 24 hrs (doit être en sevrage aux opiacées modéré, score COWS ≥13) Dose initiale 4mg Ré-évaluer après 4 hrs, peut donner autre 4mg à ce moment Ré-évaluer jour 2; ↑ dose si toujours des symptômes de sevrage modéré, sinon, continuer avec 8mg Pour désintoxication, cesser sur jrs Envisager utilisation de Clonidine vers la fin du sevrage

Cas 3A travaille, opiacées seulement Envisager traitement externe individuel ou de groupe Rencontres AA, NA ou SMART

Cas 3B Polytoxicomane opiacées IV Envisager traitement d’entretien à la Méthadone Si patient veut continuer de consommer, buprénorphine/naloxone peut précipiter un sevrage Dispenser Méthadone quotidiennement Doit être prescrit par MD possédant licence de Méthadone Commencer par dose de 10-30mg maximum (premiers 3 jrs) Durant période de stabilisation, doses ne devraient pas être augmentées de plus de 5-15mg q3-4 jrs Toxicologie urinaire 1-2 fois/semaine durant phase stabilisation Toxicologie urinaire 1-2 fois/mois pendant phase d’entretien Thérapie si le souhaite

Cas 3c Échec de traitement par l’absitenence, l’usage d’opiacé compliqué par la prise d’alcool et benzodiazépine Buprénorphine/Naloxone considérés plus sécuritaire que la méthadone chez les individus qui abusent l’alcool et benzo. à cause de propriété agoniste partiel des récepteurs Considérer traiter alcool et benzo en premier Considérer entretient avec Buprénorphine/Naloxone Doit être en sevrage aux opiacées modéré, score COWS ≥13 Initier avec 2-4mg Buprénorphine/Naloxone Surveille pour un sevrage durant la première heur Réévalue après 3-4 heures..donne 2-4mg additionnel si éprouve encore des symptomes de sevrage (max 8mg au 1er jour)

Jour 2 – réévalue, répète COWS, donne même dose que Jour 1 ou augmente par 2-4mg si éprouve encore sevrage Jour 3 réévalue, répète COWS, donne même dose que Jour 2 ou augmente par 2-4mg si éprouve encore sevrage Visites minimum 1-2 par semaine jusqu’à dose stable atteinte Traitement en externe: groupe ou individuel AA, NA, SMART Cas 3c Échec de traitement par l’absitenence, l’usage d’opiacé compliqué par la prise d’alcool et benzodiazépine