ACLS Activité électrique sans pouls Thao Hoang M.D,.C.M.F.C , urgence Cité de la Santé

Activité électrique sans pouls Déf: Toute activité électrique semi-organisé (rythme) sur le moniteur cardiaque chez un pt sans pouls palpable Exclure FV/TV sans pouls et asystolie Rythme de survie si recherche et Tx rapide des causes réversibles

Activité électrique sans pouls Mauvais pronostic Taux de survie 1-10 % dépendamment des études Détérioration rapide en rythme ventriculaire agonal ou asystolie si la cause spécifique n’est pas identifiée et TX

Activité électrique sans pouls Ancien terme pour définire cette condition, dissociation électro-mécanique : activité électrique sur le moniteur Pas de pouls palpable au doigt Absence de contraction du myocarde Des recherches ont démontrées une contraction du myocarde durant une AESP par échographie cardiaque et capable de générer une pression artérielle mais la pression artérielle est trop basse < 45-60 mmhg pour pouvoir le mesurer avec un sphygmanomètre ou par palpation manuelle

Activité électrique sans pouls Regroupement de plusieurs rythmes Pseudo-DEM Rythme idio-ventriculaire Rythme d’échappement ventriculaire Rythme brady-asystolie Rythme idio-ventriculaire post-défibrillation

Activité électrique sans pouls AESP divisé en 2 groupes Vraie DEM Pas de contraction myocarde à l’échographie cardiaque Pas de flot détectable au doppler Rythme sur le moniteur Pas de pouls palpable au doigt Pseudo-DEM Présence de contraction du myocarde Présence de flot détectable au doppler

Activité électrique sans pouls Vraie DEM Bradycardie avec complexe large Post défibrillation de FV prolongé Hyperkaliémie Hypothermie Intox Rx

Activité électrique sans pouls Pseudo-DEM Tachycardie avec complex étroit Hypovolémie ( cause fréquente ) Pneumothorax sous-tension Tamponnade cardiaque EP massive Rupture muscle du ventricule Tachycardie supra-ventriculaire ?

Activité électrique sans pouls La distinction entre vraie DEM et pseudo-DEM permet de différencier les causes et guider le TX Tx aggressivement les pts avec flot + au doppler et présence de cantractilité myocardique Indices de continuer la réanimation Progression naturelle de AESP HypotensionPseudo-DEMVraie DEM

Activité électrique sans pouls Évaluation initiale AESP Nouvelles recommandations Écho cardiaque Doppler Co2 fin expiration via capnographe

Activité électrique sans pouls Écho cardiaque trans-oesophagien est considéré comme un standard aux Etats-Unis durant une AESP Permet de distinguer Pseudo-DEM VS Vraie DEM Dx tamponnade , EP Guider péricardiocentèse Doppler détecter flot TA syst < 40-30 mmhg Monitoring CO2 end-tidal via capnographe Si niveau end-tidal CO2 est capté et s’améliore,c’est un indice de flot artériel

Activité électrique sans pouls Recherche des causes réversibles et Tx les causes réversibles 5 H- 5 T HSA massive avec collapsus cardiovasculaire ( cas rapporté ) Histoire, examen physique, la fréquence cardiaque et la largeur du QRS peuvent donner des indices au diagnostic

Activité électrique sans pouls 5H Hypovolémie/hémorragie Hypoxie Hydrogène-ion-acidose Hypo-hyperkaliémie Hypothermie défibrillation X 3 et pas de Rx IV si T < 30 Celsius , si pas de réponse, réchauffer le pt ad > 30 Celsius et donner Rx IV et continuer protocole

Activité électrique sans pouls Tablets ( Intoxication Rx ) Tamponnade cardiaque Tension pneumothorax Thrombose coronarienne ( IAM ) Thrombose pulmonaire ( EP )

Activité électrique sans pouls Rythme et largeur QRS peut aider à rechercher les causes Rythme rapide ( > 60 b/min ) QRS étroit Hypovolémie Choc Tamponnade cardiaque Embolie pulmonaire massive

Activité électrique sans pouls Rythme et largeur QRS peut aider à rechercher les causes Rythme rapide ( >60 b/min ) QRS large TV instable Tachycardie complexe large instable Trouble électrolytique ( K, Ca ) SCA

Activité électrique sans pouls Rythme et largeur QRS peut aider à rechercher les causes Rythme lent < 60 b/min. QRS étroit Hypoxie Acidose

Activité électrique sans pouls Rythme et largeur QRS peut aider à rechercher les causes Rythme lent < 60 b/min. QRS large Intox Rx Trouble électrolytique ( K, Ca ) SCA Mauvais pronostic ( Infarctus massif )

Activité électrique sans pouls Tx Per-code Hypovolémie/choc sévère ( cause la plus fréquente ) Histoire compatible avec hypovolémie QRS étroit >60 Recherche les causes hypovolémie L’ACLS ne différencie pas les causes hypovolémie Souvent problème mixte hypovolémie/ résistance/pompe Choc hypovolémique/hémorragique Choc septique Choc cardiogénique Choc obstructif ( EP, Tamponnade ), Choc anaphylactique…

Activité électrique sans pouls Tx empirique : bolus 500cc IV salin Choc hémorragique Dissection aorte, hémorragie intra-abdominale, Hémorragie digestive… Bolus NS 2 L Soluté sous pression Transfusion per code ? Recherche causes et Tx cause SOP ? Choc Septique Bolus NS 4-6 L Vasopresseur ( Norépinéphrine, Dopamine …) malgré Épinéphrine-atropine ? ATB IV contre foyer ?

Activité électrique sans pouls Choc anaphylactique Epinéphrine IV Bolus NS 500 IV Solumédrol IV per code ? Bénadryl IV ‘’ ? Glucagon IV ‘’ ?

Activité électrique sans pouls Tx Per-code Hypoxie O2,intubation, ventilation Hydrogène/acidose Acidose connu avec réponse Bic DM, IR Bicarbonate 1meq/kg Hyperventilation

Activité électrique sans pouls Tx per-code Hyperkaliémie IRC hémodialysé, intox K QRS large < 60 Bicarbonate 1meq/kg Chlorure de calcium 10 % 1 ampoule Insuline R 10 u + Dextrose 50 % 50 cc Kayexalate 30 g IR Hypokaliémie Peu d’indice à l’histoire à moins d’avoir les résultats labo KCL IV

Activité électrique sans pouls Hypothermie si T < 30 Celsius ,défibrillation X 3 et pas de Rx IV Si pas de réponse, réchauffer le pt ad > 30 Celsius et donner Rx IV et continuer protocole Réchauffement actif O2 chauffé, soluté chauffé 42 C Lavage péritonéal, lavage thoracique fermé,gastrique, vésical Circulation extra-corporelle MOYEN LE PLUS RAPIDE DE RÉCHAUFFEMENT INDICATION : HYPOTHERMIE SÉVÈRE AVEC INSTABILITÉ OU ARRÊT CARDIAQUE.  

Activité électrique sans pouls Intox. B-bloqueur et Bloqueur calcique Bradycardie Hypotension Arrêt cardiaque ( asystolie ) Rarement arythmie ventriculaire

Activité électrique sans pouls Intox antagoniste canaux calciques Bolus NS 500cc-1L Atropine souvent pas de réponse avec Bradycardie Pace transcutané/endoveineux si pas de réponse Chlorure de calcium 10 % 5-10cc(1g) IV bolus q 10 min ad 3 total ( 2B ) puis perfusion 2-6 g/hre Vasopresseur ? Perfusion épinéphrine/norépinéphrine/dopa/dobu/isuprel Perfusion glucose/insuline ( indéterminée ) ? Glucagon 1-5 mg IV ( indéterminée ) ? Circulation extra-corporelle ?

Activité électrique sans pouls Intoxication B-bloqueur : Bolus NS 500cc-1L Atropine peu efficace Pace transcutané si bradycardie Glucagon 3-5mg IV (  activité AMP cyclique ) suivi perfusion 1-5 mg/hre Vasopresseur ? Perfusion épinéphrine, norépinéphrine, dopa, dobu, Isuprel Amrinone ( inhibiteur phosphodiestérase : chronorope +, hypotension ) Chlorure de calcium 10 % 5-10 cc IV ? Perfusion insuline/glucose ? Circulation extracorporelle ?

Activité électrique sans pouls Intox tricyclique Bolus NS 500CC-1L Bicarbonate 1-2 meq/kg IV bolus Bicarbonate en perfusion 3 ampoules/850 cc D5 150-200 cc/hr Hyperventilation Vasopresseur : perfusion norépinéphrine ?

Activité électrique sans pouls Intox digitale fragments Fab ) 10-20 vials IV bolus en arrêt cardiaque Atropine si bradycardie ( bonne réponse car effet vagal causé par intox digoxin ) Pace transcutané/endoveineux Éviter chlorure Ca (  Ca intra-cellulaire causé par intox Digoxin )

Activité électrique sans pouls Embolie pulmonaire Histoire et E/p compatible avec EP QRS étroit > 60 Écho cardiaque: absence contractilité cœur D Thrombolyse per code ? Pas d’étude démontrant bénéfice sur la survie avec thrombolyse EP Altéplase 100mg IV bolus streptokinase 25 000 u IV en 30 min. Thrombectomie Cx si localisation du thrombus connu avec anioscan-angiographie

Activité électrique sans pouls Tamponnade cardiaque Distension jugulaire,  bruit cardiaque, QRS étroit > 60 Péricardiocentèse Pneumothorax sous-tension Distension jugulaire, Déviation trachée,  MV asymétrique, difficulté à ventiler pt Aspiration aiguille 2e espace intercostal mi-claviculaire SCA Attendre que le pt a ROSC Thrombolyse per code ? Cas de rapporté : taux réanimation et survie court terme ?

Activité électrique sans pouls Conclusion RCR Épinéphrine 1 mg 1:10 000 q 3-5 min Atropine 1mg q 3-5 min Max 0,03 mg/kg si bradycardie FC < 60 Bolus Nacl 0.9 500 cc IV empirique Recherche des causes réversibles et Tx rapide des causes réversibles Écho cardiaque, Doppler, Co2 fin expiration

Activité électrique sans pouls Pace-Transcutané externe Arrêt cardiorespiratoire avec bradycardie profonde ou AESP causée par intox Rx ( B-Bloqueur, antagoniste canaux calcique, digoxin… ), troubles électrolytes Cardioversion Tachycardie complexe étroit > 160 ( ACLS plus )