Séminaire DES « hygiène hospitalière » Indicateurs du tableau de bord des infections nosocomiales, intérêts et limites Séminaire DES « hygiène hospitalière » Rouen - 21/11/2006 LAOUENAN Cédric

Objectif Inciter tous les établissements à mesurer leurs actions et leurs résultats dans le domaine de la lutte contre les IN Permettre un suivi et des comparaisons entre établissements (facteurs d’amélioration de la qualité du système de soin) Répondre à une demande d’information et de transparence de la part des usagers (« démocratie sanitaire »)

Historique Mars 2003 : saisine de l’InVS par JF Mattei pour la conception du tableau de bord Mars 2004 : communiqué de presse du ministre : 5 indicateurs (ICALIN, SHA, SARM, VAC et ISO) Oct 2004 : début étude de faisabilité par COMPAQH avril 2005 : résultats 13 Dec 2004 : circulaire relative à la mise en œuvre du Programme national de lutte contre les IN 2005/2008 Fev 2006 : diffusion publique des résultats de l’ICALIN 2004 En 2004 : pas d’équivalent à l’ étranger COMPAQH : Coordination pour la Mesure de la Performance et l’Amélioration de la qualité Hospitalière

Calendrier Enrichissement progressif chaque année du tableau de bord : Diffusion publique : 1 indicateur en 2006 : ICALIN 2007 : SHA 2008 : SARM ISO, VAC : ? Objectifs 2008 du PNLIN : 100% des établissements de santé affichent en 2008 le tableau de bord complet avec les 5 indicateurs…

Projet COMPAQH Objectifs : 36 établissements (MCO, SSR, Psy et CLCC) Sélection d’indicateurs de qualité hospitalière Tester la qualité métrologique de ces indicateurs et la faisabilité de leur utilisation 36 établissements (MCO, SSR, Psy et CLCC) (En H-N : CLCC Becquerel et Baclesse, CH privé St Martin) Avancement du projet 43 indicateurs sélectionnés 33 indicateurs testés 30 résultats diffusés La qualité métrologique d'un appareil de mesure est l'ensemble des caractéristiques qui fera qu'un appareil de mesure effectuera les mesures avec la qualité correspondante à l'attente de l'utilisateur.

Les indicateurs sélectionnés dans le projet COMPAQH Conformité du dossier patient Délai d´envoi des courriers de fin d´hospitalisation Dépistage des troubles nutritionnels chez l´adulte Satisfaction du patient hospitalisé Turnover des professionnels au contact du patient Indice composite d´évaluation des activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ICALIN) Accessibilité architecturale, ergonomique et informationnelle Traitement des patients douloureux Absentéisme de courte durée des professionnels au contact du patient Demandes d´examens d´imagerie avec renseignements cliniques suffisants et adaptés Annulation d´actes ambulatoires réalisés sous anesthésie Pratique clinique : Prise en charge du cancer du sein Pratique clinique : Bilan pré-thérapeutique du cancer de la prostate Taux d´infections du site opératoire Volume annuel de produits hydro-alcooliques (gels et solutions) par journée-patient Consommation des antibiotiques pour 1000 journées-patient Taux de staphylococcus aureus résistant à la meticilline (SARM) pour 1000 journées-patient Mortalité hospitalière pour les patients appartenant aux ghm à faible taux de mortalité attendu Traçabilité de l´évaluation de la douleur Éducation thérapeutique Durée d´attente aux urgences Pratique clinique : Prise en charge hospitalière de l´infarctus du myocarde après la phase aiguë Pratique clinique : Prise en charge hospitalière initiale de l´accident vasculaire cérébral Pratique clinique : Césariennes Climat organisationnel Durée d´attente en consultation externe Délai de rendez-vous pour une consultation externe Délai de rendez-vous pour une consultation en Centre Médico-Psychologique (CMP) Réunion de concertation pluridisciplinaire Pratique clinique : Prise en charge des effets secondaires des traitements Pratique clinique : Cancer du côlon non métastatique Prise en charge sociale Attente avant admission dans l´établissement Actes de violence en psychiatrie Pratique clinique : Sevrage du patient alcoolo-dépendant Pratique clinique : Traitement par électro-convulsivothérapie Pratique clinique : Prise en charge des suicidants Coordination de la prise en charge Pratique clinique : Suivi du diabète de type 2 Pratique clinique : Utilisation des chambres d´isolement Chutes des patients hospitalisés Pratique clinique : Prise en charge et prévention des escarres Conformité du dossier anesthésique Les indicateurs sélectionnés dans le projet COMPAQH

5 indicateurs ICALIN (Indice Composite d’évaluation des Activités de Lutte contre les IN) SHA (consommation de SHA /1000 j d’hospitalisation) SARM (taux de Staphylococcus Aureus Résistant à la Méticilline / 1000 j d’hospitalisation) ISO (taux d’Infections du Site Opératoire) VAC (Volume d’Antibiotiques Consommés /1000 j d’hospitalisation)

ICALIN Mesure l’effort entrepris par l’établissement dans la lutte contre les IN = indicateur de structure et de procédure Il ne donne pas d'informations sur les résultats en matière d'IN Construit à partir du bilan standardisé des activités de lutte contre les IN : document réglementaire rempli par tous les ES publiques et privés recueil informatisé des données depuis 2000 en 2005 : 2 720 bilans reçus (< 3% de non répondant) (en 2004 : 2 428 ; en 2003 : 2290)

« bilan standardisé des activités de lutte contre les IN » ICALIN « bilan standardisé des activités de lutte contre les IN » 80 items Fonctionnement des CLIN ? Ressources mises en œuvre pour la lutte contre les IN ? Stratégie de lutte contre les IN ? Programme de prévention de la diffusion des BMR ? Programme de bon usage des ATB ? Prévention des risques infectieux liés à l’environnement ? Protocoles de prévention des risques infectieux ? (hygiène des mains, sondage urinaire…) Surveillance épidémiologique ? Signalement des IN ? Formation en hygiène hospitalière ? Évaluation (audit de pratiques)

ICALIN 31 items utilisés répartis en trois fonctions pondérées pour obtenir un score total de 100 Organisation = 33 points Moyens = 33 points Actions = 34 points 5 classes selon les percentiles de distribution : E en dessous du percentile 10 D entre les percentiles 10 et 30 C entre les percentiles 30 et 70 B entre les percentiles 70 et 90 A au dessus du percentile 90 6ème classe = non répondants Classes définies de manière relative

ICALIN Les 13 strates retenues : CH de moins de 300 lits ou de plus de 300 lits, CHR – CHU, Établissements psychiatriques, Hôpitaux locaux, Cliniques MCO de moins de 100 lits ou de plus de 100 lits, SSR – SLD, CLCC, Hôpitaux des armées, HAD, Hémodialyse, MECSS. Les bornes définissant chaque classe sont donc différentes d'une catégorie d'établissements à l'autre 

ICALIN : détermination des percentiles B 40 % E C 20% 20% A D 10% 10% Ex : CHU 66,75 86 94,25 97,75

ICALIN Objectifs 2008 du PNLIN : Bornes des classes calculées la première année (2003) : figées depuis Les progrès réalisés pourront donc être observés d'année en année  Qualité du recueil des données de 2003 (sans enjeu à l’époque) ? Concordance au niveau des items entre les données déclarées et les données retraitées par COMPAQH = 66% / La concordance au niveau des scores est de 84% Objectifs 2008 du PNLIN : ne plus avoir d'établissements en classe E 100% des établissement aient fait progresser le score

ICALIN Enquête sur la perception par les patients et les professionnels de santé * 18 établissements H-N 293 professionnels ont répondu sur 594 envoyés (51%) 381 usagers ont répondu (133 hospitalisés, 157 sortis et 91 visiteurs) 86% des professionnels et 61% des usagers savaient que l'ICALIN n'informe pas sur la fréquence des IN  L’indice étais compris par les professionnels et les patients, mais les classes étaient mal interprétées par les patients 39% des professionnels déclaraient modifier leurs pratiques au vu de l'ICALIN 30% pensaient que la diffusion de l'ICALIN inciterait les patients infectés à porter plainte 70% pensaient que l'ICALIN influencerait le choix d'un établissement par les patients  78% des patients jugeaient important de connaître l'ICALIN d'un établissement, mais ne le citait qu’en 6ème position sur 7 comme motifs de choix  57% se réfèreraient à l'avis de leur médecin devant un ICALIN faible. * Perception de l’Indice Composite des Activité de Lutte contre les Infections Nosocomiales (ICALIN) par les patients et les professionnels de santé : Enquête en Haute-Normandie. BEH (sous presse). MP Tavolacci, V Merle, JM Germain , P Czernichow

SHA Volume de SHA commandé par la pharmacie 5 classes selon les objectifs de consommation : A 20 litres pour 1 000 journées d’hospitalisation B entre 15 et 20 litres C entre 10 et 15 D entre 5 et 10 E < à 5 litres 20 litres = 6 à 7 frictions par patient et par jour 5 litres = plus d’une friction par patient et par jour Classes définies de manière absolue

SHA Variations possibles en raison de choix de stockage, de possibilités de recevoir des échantillons gratuits Il semble que la majorité des établissements soit assez éloignée de cet objectif… pas d’affichage de classes la première année mise au point d’un Objectif quantifié Personnalisé adapté à chaque type de structure (ex : en psychiatrie…) moyenne de frictions patient/jour est à définir par grande discipline

SHA Objectifs 2008 du PNLIN : 75% des établissements doublent leur consommation annuelle de SHA 100% ont une consommation > 20 litres/1000 j d’hospitalisation 75% réalisent des audits de bonnes pratiques d’hygiène des mains CHU Rouen = 17,7 litres/1000 j d’hospitalisation (2006)

SARM Nombre de patients chez lesquels au moins une souche de SARM a été isolée dans l'année au sein d'un prélèvement à visée diagnostique pour 1000 journées d'hospitalisation (dédoublonnage) Difficultés : différentiation des SARM acquis au sein de l’hôpital de ceux importés lors du transfert des malades (pour que le taux de SARM soit un indicateur objectif et équitable, il faudrait prélever tous les patients entrant) nécessité d’y associer un indicateur de tendance confusion possible entre prélèvements diagnostiques et de dépistages

SARM Objectifs 2008 du PNLIN : Taux de SARM baisse de 25% dans au moins 75% des établissements

ISO « indicateur présentant le plus de problèmes » Difficultés pour calculer le taux d’ISO (indicateur de résultats) : problème de recueil des données (exhaustivité, suivi à J30 ou J+1an) taux d’ISO a redresser en fonction de la sévérité des cas ? cibler les ISO profondes ? précision réduite car effectif petit Il n'est prévu pour le moment de publier qu’un indicateur de moyen (réalisation d'une surveillance des ISO dans l'établissement) Mais : Combien de services à surveiller ? Quels types d’interventions ? Antériorité de la surveillance ?

ISO Projet pour l’indicateur de moyen : Objectifs 2008 du PNLIN : Réalisation d’une surveillance ISO ? (oui, non, NR) Couverture de la surveillance (effectifs plutôt que %) Objectifs 2008 du PNLIN : 100% des établissements ayant une activité chirurgicale organisent un suivi d’un acte traceur par principale discipline

VAC pas à proprement parler un indicateur de qualité Nécessité de le coupler à un protocole de bon usage des antibiotiques Difficultés : Consommation « appropriée » ? déclinaison de la consommation d’antibiotiques par service

VAC Objectifs 2008 du PNLIN : 100% des établissements ont une commission des anti-infectieux 100% ont des protocoles de bon usage des antibiotiques et suivent leur consommation

Limites de la diffusion publique Lisibilité ? Les patients s'intéressent plus aux résultats qu'aux procédures Absence de choix du patient de l’établissement Pression dans les établissements Dégradation de la qualité des données ? Risque de perte de confiance de l'usager vis-à-vis d'un système qui affiche si ouvertement ses défaillances…

Intérêts de la diffusion publique Il existe bien une demande d'informations de la part des usagers (« Le point ») Incite les établissements les plus mal classés à s'améliorer Responsabilise les acteurs Restaurer le dialogue et la confiance entre usagers et professionnels