TUMEURS DU TESTICULE

A/ Rappel embryologique Les gonades sont formées par deux populations cellulaires d'origine embryologique totalement différente. Les cellules germinales primordiales destinées à former les gamètes (spermatozoïdes et ovocytes)Ces cellules sont d'origine épiblastique Les cellules somatiques ou nourricières qui vont entourer les cellules germinalesCes cellules constituent le blastème gonadique somatique leur origine exacte reste discutée.

B/ Rappel anatomique Organe pair ovoïde de (5x3x2,5) cm logés dans une poche revêtue de peau appelée scrotum recouvert de l’intérieur vers l’extérieur de l’albuginée (feuillet viscéral de la vaginale) et du feuillet pariétal de la vaginale. coiffé par l'épididyme Le hile testiculaire : - canaux du rete testis - l’épididyme - nerfs et vaisseaux afférents et efférents.

C/ Rappel histologique Le parenchyme testiculaire est constitué de 300 lobules renfermant chacun 2 à 4 tubes séminifères. Les tubes séminifères sont bordés par une membrane basale. Les cellules de Sertoli, à noyau basal irrégulier, reposant sur la basale et supportant et encadrant les éléments de la lignée séminale, résultat de la division des cellules germinales. Les cellules de Leydig sont situées au niveau de l’interstitium et sont à l’origine de la sécrétion de testostérone

Fig 1) montre une portion de testicule (T) formé de tubes séminifères (ts) coupés sous diverses incidences, et l'albuginée (A) capsule conjonctive épaisse et vascularisée avec une artère (ar) et une petite veine (ve) remplie d'hématies.

Quatre cellules de Sertoli avec leur cytoplasme qui traverse toute la paroi, leur noyau ovalaire et nucléolé en position sub-basale ou médiane, des spermatogonies B (sB) au noyau arrondi nucléolé, des spermatocytes I (sC) souvent en première division de méiose, des spermatides (sD) très nombreuses et petites, des images de spermiogenèse (sG) , la lumière du tube (LU) et un espace interstitiel (EI)

Testicule et cellules d'îlot de Leydig Astérisque bleue : lumière de tube séminifère Flèches rouges : paroi de tubes séminifères Double flèche jaune : épithélium séminal Flèche jaune clair : artériole Flèche blanche : cellules d'îlot de Leydig

Classification des tumeurs du testicule 1 A-TUMEURS GERMINALES A-1-Tumeurs germinales séminomateuses(TGS) A-1-1-Séminome A-1-2-Séminome spermatocytaire A-2-Tumeurs germinales non séminomateuses(TGNS) A-2-1-Carcinome embryonnaire A-2-2-Tumeur vitelline . A-2-3 Choriocarcinome A-2-4-Tératomes (mature, immature, cancérisé, …) A-3-Tumeurs germinales mixtes(TGM) Séminome + Choriocarcinome + Tumeur vitelline

Classification des tumeurs du testicule 2 B-TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA GONADIQUE B-1-Tumeurs à cellules de Leydig B-2-Tumeurs à cellules de Sertoli C-AUTRES TUMEURS C-1-lymphome malin non hodgkinien C-2-Métastase (tumeurs secondaires)

A-Tumeurs germinales du testicule (1) 1 er cancer (95% t testi) de l’adulte jeune entre 20 et 35 ans FACTEURS DE RISQUE: Cryptorchidies Infertilité associée à une anomalie cytogénétique Ambigüités testiculaires Exposition aux hormones maternelles: Œstrogènes de synthèse Prématurité (faible poids de naissance) jouerait un rôle Facteurs racial: risque x 4 chez les blancs

A-Tumeurs germinales du testicule(2) CLINIQUE Découverte fortuite le plus souvent: Par palpation (bourse ↑ de volume douloureuse ou non) À l’occasion d’un bilan médical (traumatisme, épididymite…) À l’occasion d’un bilan d’infertilité (tumeur non palpable de découverte échographique). Rarement métastases ganglionnaires révélatrices

A-Tumeurs germinales du testicule (3) IMAGERIE L’échographie confirme: siège intra testiculaire d’un nodule palpé. la nature tumorale d’une grosse bourse. détections des tumeurs non palpables. Scanner: permet la stadification

A-Tumeurs germinales du testicule(4) MARQUEURS TUMORAUX Séminome: LDH ↑., PLAP, 10% ont des taux ↑. d’hCG Ca embryonnaire: 90% hCG et/ou AFP augmentés (tum composites en réalité avec éléments de chorioca ou tum vitelline) Tumeur vitelline: AFP augmentés (100%) Choriocarcinome: hCG augmentés (100%) Tératome immature: 50% hCG et/ou AFP augmentés Tum germ composite: 90% hCG et/ou AFP augmentés

A-Tumeurs germinales du testicule (5) PRINCIPES DE TRAITEMENT Dépendent du type histologique (séminome versus non séminome) du stade de la maladie Tumeurs séminomateuses: radiothérapie si stade précoce, chimiothérapie si stade avancé Tumeurs non séminomateuses: chimiothérapie

A-1-Tumeurs germinales séminomateuses(TGS) A-1-1-Séminome

A-1-1-Séminome La plus fréquente des TG pure du testicule: 40 à 45% des TG. Age : entre 30 et 45 ans. Pas d’ des marqueurs sériques sauf séminome à cellules synciotiotrophoblastiques (à ß HCG).

A-1-1-Séminome Macros copie: nodule unique bien circonscrit ou nodules multiples ± confluents. Tumeur homogène blanc-rosé ou grisâtre et ferme.

Histologie: Population tumorale monomorphe, faite de cellules de grande taille à cytoplasme clair ou finement éosinophile PAS +. Architecture: massive ou cordonale, parsemée de septas fibreux et d’éléments lymphocytaires .Une réaction granulomateuse est observée dans environ la moitié des cas pronostic: le risque de récidive et de métastases sont associés au stade tumoral PAS

Cellules géantes syncitiotrophoblastiques dans séminome

A-1-Tumeurs germinales séminomateuses(TGS) A-1-2-Séminome spermatocytaire

A-1-2-Séminome spermatocytaire Représente 1à 2% des tumeurs germinales. Survient après 50ans Il n’est associé à aucun facteur de risque des tumeurs germinales Il n’est jamais associé aux autres formes histologiques des TG

Macroscopie: tumeur de 3 à 15 cm, souvent multinodulaires, blanchâtres ou jaune pales, présentant parfois des aspects mucoides

Histologie: Population cellulaire comportant de petites cellules, des cellules de taille intermédiaire sans glycogène et quelques cellules plus volumineuses parfois multinuclées. Immuno-Histochimie :la plus part des marqueurs sont négatifs. Pronostic: bon, ne nécessite pas en principe de traitement après orchidectomie

A-2-Tumeurs germinales non séminomateuses Surviennent chez l’homme jeune entre 15 et 35 ans. Représentent 60% des Tumeurs du testicule. Elles sont constituées de tissus embryonnaires et/ou différenciés, d’origine ectodermique, endodermique et mésenchymateuse, purs ou combinés en proportions variables. Macroscopie: Les TGNS sont hétérogènes, liés à des remaniements hémorragiques et nécrotiques

A-2-Tumeurs germinales non séminomateuses A-2-1-Carcinome embryonnaire

A-2-1-Carcinome embryonnaire Macroscopie: tumeur mal limitée, souvent remaniée par de la nécrose et l’hémorragie.

Histologie: Tumeur composée de cellules épithéliales peu différenciées, à cytoplasme clair. Quelques éléments synciotiotrophoblastiques peuvent se voir isolément. L’architecture est compacte, adénoïde ou tubulopapillaire. Les mitoses et les emboles vasculaires sont très fréquents. IHC: PLAP+ focalement dans 85 à 90 % des cas.

Carcinome embryonnaire

Immunopositivité pour l’alpha foetoprotéine Invasion vasculaire Immunopositivité pour l’alpha foetoprotéine

A-2-2-Tumeur du sinus endodermique (tumeur du sac vitellin) (Yolk sac tumor)

Macroscopie: nodule, solide, avec des aspects myxoïdes ou gélatineux.

Globules hyalins PAS positifs Histologie: Les aspects réticulaires ou micro kystiques sont les plus caractéristiques. On décrit également des aspects macrokystiques, papillaires, solides, glandulaires . Immunohistochimie: α FP Pronostic: pronostic bon si la tumeur est confinée au testicule. Globules hyalins PAS positifs

Tumeur vitelline: corps de Schiller-Duval

A-2-3- Choriocarcinome Le choricarcinome pur est exceptionnel. Il est associé à d’autres formes histologiques. Il n ‘est observé que dans 15% des TGNS. Les formes mixtes contiennent des éléments syncitiotrophoblastiques isolés responsables de l’élévation sérique des Béta HCG.

Macroscopie: Aspect pseudoplacentaire et se caractérise par la présence de remaniements hémorragiques et nécrotiques.

Histologie: association de foyers de cytotrophoblaste et de syncytiotrophoblaste malins. Le stroma est toujours hémorragique. Immunohistochimie: - BHCG + - Cytokératines, KL1, CK 7: +

A-2-4-Tératomes Tératome mature Tératome immature Tératome cancérisé

Macroscopie: Tumeur associant des zones solides et des zones kystiques ; Parfois kystes de petites taille contenant un liquide mucoide.

Histologie: le plus souvent pluritissulaires constitués de tissus adultes, différenciés, répartis de façon anarchique: épithélium malpighien de type épidermique + annexes cutanés, épithélium respiratoire ou entéroide et le cartilage sont les structures les plus habituelles. Occasionnellement on retrouve du tissu nerveux glial, musculaire, osseux, rénal La présence de tissu de blastème et de tubes embryonnaires est également habituelle. Tératome mature

Tératome mature Immunohistochimie : AFP + dans les structures matures de type digestif, pulmonaire ou hépatique. Pronostic: Chez l’adulte: potentiel métastatique sous formes tératomateuses pures ou non tératomateuses ( tumeur vitelline ou carcinome embryonnaire). Chez l’enfant prépubert: les lésions tératomateuses ont une évolution habituellement indolente.

A-3-Tumeurs germinales composites

Elles sont dites mixtes ,complexes, associant au moins 2 des formes précédentes. Toutes les combinaisons sont possibles . Les facteurs histologiques de mauvais pronostic, corrélés à une extension métastatique sont: l’évolution des taux des marqueurs Une large proportion de carcinome embryonnaire > 50 à 80% Présence d’emboles vasculaires ou lymphatiques  

Tératocarcinome + choriocarcinome + tumeur vitelline Carcinome embryonnaire Choriocarcinome

Tumeur vitelline + séminome Tum vitelline Tumeur vitelline + séminome Séminome

Tumeur germinale composite Carcinome embryonnaire Tératome immature Tumeur germinale composite Carcinome embryonnaire

Tumeur germ. composite: ca embryon. + tératome immature

B-TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA GONADIQUE

Les tumeurs des cordons sexuels sont habituellement à cellules de leydig ou à cellules de sertoli. Celles-ci sont accompagnées d’un contexte dyshormonal et sont souvent bénignes. La malignité de ces tumeurs est souvent affirmées seulement lorsque surviennent des métastases. Les critères de mauvais pronostic sont: l’âge du patient > à 50 ans, Taille de la tumeur > à 5 cm emboles vasculaires index mitotique > à 5 mitoses pour 10 champs

B-TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA GONADIQUE B-1-Tumeur à cellules de Leydig

B-1-Tumeur à cellules de Leydig Élévation de testostérone et d’ œstrogènes sériques 3% de ces tumeurs sont bilatérales. Elles semblent toujours bénignes chez l’enfant Chez l’adulte 10 à 15 % ont un potentiel de malignité

Macroscopie: tumeur de petite taille, bien limitée, de 3 à 5 cm de diamètre, ferme, jaune- orangé a la coupe.

Cristalloïdes de Reinke Histologie: population dense et homogène de grandes cellules polyédriques acidophiles avec des noyaux nucléoles. Les cristaux de Reinke intracellulaires sont observés dans 1/3 des Tm. Cristalloïdes de Reinke

B-TUMEURS DES CORDONS SEXUELS ET DU STROMA GONADIQUE B-2-Tumeur à cellules de Sertoli

B-2-Tumeur à cellules de Sertoli Macroscopie: Tm multilobée bien limitée, de couleur jaunatre ou grisâtre mesurant en moyenne 3,5 cm. Rarement remaniements.

Histologie: Prolifération diffuse en nappe ou en nodules Histologie: Prolifération diffuse en nappe ou en nodules. Les cellules s’organisent en tubes en travées ou en cordons. Le stroma est œdémateux ou hyalinisé. Pronostic: 10 à 20 % des TS sont malignes s’observant uniquement chez l’adulte.

C-AUTRES TUMEURS C-1-lymphome malin non hodgkinien C-2-Métastase (tumeurs secondaires)

Immunopositivité pour CD45 Lymphome du testicule Immunopositivité pour CD45