PRELEVEMENT D ’ORGANES ET DE TISSUS Dr. F. Brun Dec.2006

Prélèvements d’organes Donneurs en mort encéphalique Situation la plus courante, mais néanmoins peu fréquente environ 0.69% du nombre total des décès en France Donneurs vivants Peu développés en France En 2002 Poumon: 2 Foie: 45 Rein: 108 Dr. F. Brun Dec.2006

Prélèvements de tissus Patients en mort encéphalique: Cornées - Vaisseaux - Peau - Os - Valves aortiques - Tendons. Patient décédé en arrêt cardiaque persistant: Cornée - Peau - Os. Résidus opératoires: - Os essentiellement Prélevement à cœur arreté Dr. F. Brun Dec.2006

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CHIFFRES 2005 2515 mort encéphaliques recensés 1371 prélèvements (51%) Taux de prélèvement 22 donneurs pmh 12000 malades susceptibles d’être greffés (10780 en 2003) 4238 patients greffés d’organes 4158 greffes de cellules souches hématopoïétique (2004) 4251 greffes de cornées (2004) Dr. F. Brun Dec.2006 EfG, 1999

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Profil d’âge: Donneurs Français

Vie Mort Organes Tissus Personne Cellules santé Transplantation Prélèvements Transplantation Dr. F. Brun Dec.2006

REANIMATION GLOBALE DEUX MISSIONS La première qui est la base de notre métier , est la prise en charge des malades et notamment des malades graves en leurs garantissant la mise en œuvre de tous les traitements disponibles. Dr. F. Brun Dec.2006

REANIMATION GLOBALE DEUX MISSIONS La seconde est de considérer qu’au-delà de la mort , le maintien des soins au cadavre pour en maintenir l’homéostasie est une obligation qui doit permettre chaque fois que c’est possible de prélever des organes , des tissus et des cellules viables, qui grâce aux techniques actuelles peuvent servir à la greffe. Dr. F. Brun Dec.2006

Processus de prise en charge d’un donneur Dr. F. Brun Dec.2006

Recensement des donneurs potentiels La rareté de la mort encéphalique justifie une organisation très structurée de dépistage (code spécifique) Organisation territoriale: réseaux Organisation hospitalière: coordinations locales Sensibilisation des personnels médicaux et paramédicaux Information Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Rappels anatomiques : boite crânienne (non extensible) => 1500 ml cerveau => 1200 ml volume sanguin cérébral => 150 ml LCR => 75 ml soit une « marge » de 75 ml Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Physiopathologie : événement lésionnel (trauma, hémorragie, ischémie, anoxie…) => œdème compression des axes vasculaires PPC = PAM - PIC =>hypoxie puis anoxie puis mort cellulaire => destruction irréversible de l ’encéphale = mort encéphalique Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE DIAGNOSTIC Dr. F. Brun Dec.2006

Diagnostic de la mort encéphalique : le cadre juridique Décret en Conseil d’Etat : 2 Décembre 1996 Arrêté au JO : 4 Décembre 1996 Circulaire au JO : 4 Décembre 1996 une conférence d’experts en 1998 (SFAR, SFT, EFG) Recommandation : Prise en charge des sujets en état de mort encéphalique dans l’optique du prélèvement d’organes et de tissus en 2005 (ABM, SFAR, SRLF) Dr. F. Brun Dec.2006

Cadre juridique de la mort encéphalique Loi de Bioéthique du 29 Juillet 1994, modifiée 2005 Il prévoit les conditions du diagnostic de mort à cœur battant et à cœur non battant Le constat de mort: Repose sur le constat clinique fait par deux médecins, Impose un examen paraclinique attestant la destruction irréversible du cerveau dans le cas de la mort encéphalique. Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Conditions préalables Circonstances du décès clairement établies ( scanner, avis neurochirurgical ) Constat réalisé en dehors de circonstances confondantes: Hypothermie Intoxication médicamenteuse ou sédation Hypotension artérielle Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Décret n°96-1041 du 2 décembre1996 ! Le diagnostic est avant tout clinique ! 3 critères cliniques : (nécessaires et suffisants) absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée abolition de tous les réflexes du tronc cérébral absence totale de ventilation spontanée Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Décret n°96-1041 du 2 décembre1996 3 critères cliniques: absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée abolition de tous les réflexes du tronc cérébral absence totale de ventilation spontanée Dr. F. Brun Dec.2006

Les étapes dans l’examen clinique du sujet en état de mort encéphalique Pas de mouvements ni d’ouverture des yeux aux stimuli nociceptifs ; coma. Analyse des paires crâniennes (II, III, V, VI, VII, VIII, X, XI) Epreuve de débranchement Dr. F. Brun Dec.2006 N Engl J Med, E F M Wijdicks, 2001

Absence de réflexe Oculo-céphalogyre Réflexe présent Réflexe absent Dr. F. Brun Dec.2006

Absence de réflexe oculo-vestibulaire Réflexe présent Réflexe absent Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Décret n°96-1041 du 2 décembre1996 3 critères cliniques: absence totale de conscience et d’activité motrice spontanée abolition de tous les réflexes du tronc cérébral absence totale de ventilation spontanée Dr. F. Brun Dec.2006

EPREUVE D’APNEE ventilation préalable de 15 mn à FIO2 1 recherche l’absence de mouvements ventilatoires en hypercapnie ventilation préalable de 15 mn à FIO2 1 PaCO2 normale ( 40mmHg) déconnection du respirateur avec débit d’O2<8l (sonde d’O2) durée 10 à 15 mn épreuve jugée positive si pas de reprise ventilatoire avec PaCO2 > 60mmHg Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Diagnostic Décret n°96-1041 du 2 décembre1996 Confirmation du caractère irréversible de la destruction encéphalique 2 EEG nuls et aréactifs à 4 h d’intervalle (avec amplification maximale pendant 30 mn) Explore l’activité électrique corticale Avantages: inocuité Inconvénients: difficulté technique, durée, retard au prélèvement Dr. F. Brun Dec.2006

EEG 16 channels ampli x 4 : 2µV /mm 30 min recording no acttivity induced by painfull & sound stimulation EEG is not usable in case of intoxication or treatment by sedative drugs Absence of electrical activity except frequent electrocardiographic artifacts Dr. F. Brun Dec.2006

ETAT DE MORT ENCEPHALIQUE Diagnostic Décret n°96-1041 du 2 décembre1996 Confirmation du caractère irréversible de la destruction encéphalique Angiographie (voie veineuse ou artérielle ) montre l’arrêt de la circulation encéphalique Avantages: rapidité du diagnostic, sujets sédatés Inconvénients: Invasif, iode Actuellement le meilleur examen pour confirmer l’EME Dr. F. Brun Dec.2006

Artériographie 2 patients différents. Injection dans la crosse de l ’aorte. Opacification des branches des carotides externes. Pas de circulation intracérébrale. Dr. F. Brun Dec.2006

Angioscanner Temps précoce Temps tardif 2 temps. Vaisseaux mieux vus au temps tardif si ralentissement circulatoire. Dans ce cas, pas de vascularisation en distalité et pas de retour veineux. Dr. F. Brun Dec.2006

CRITERES DIAGNOSTIQUES DE MORT ENCEPHALIQUE PAR ANGIOSCANNER CEREBRAL 1ere Phase : à partir de 20 secondes après le début de l’injection 2eme Phase : à 1 minute après début injection = NON OPACIFICATION Artères pérical-leuses droite & gauche (1 + 1) Artères terminales du cortex droites & gauches (1 + 1) Artères temporales superficielles droite & gauche Veines cérébrales internes droite & gauche (1 + 1) Grande veine cérébrale (1) L’OPACIFICATION des artères temporales superficielles prouve que l’injection a été faite SCORE de NON OPACIFICATION des artères et des veines intracérébrales => MORT CEREBRALE si SCORE à 7 Dr. F. Brun Dec.2006

Procès verbal de constat de décès Condition mentionnée à l’article L « Les médecins qui établissent le constat de la mort, d’une part, et ceux qui effectuent le prélèvement ou la transplantation, d’autre part, doivent faire partie d’unités fonctionnelles ou de services distincts. » Deux médecins pour le diagnostic de Mort encéphalique. Un médecin pour l’Arrêt cardiorespiratoire. Dr. F. Brun Dec.2006

Contre-indications au prélèvement Absolues : VIH 1 et 2, Virus HTLV 1, syphilis, rage : infections actives Tuberculose active évolutive. Encéphalopathie spongiforme subaiguë. Potentielles : « donneurs limites » Toute néoplasie même guérie (sauf carcinomes in situ, carcinomes cutanés, tumeurs cérébrales primitives non disséminantes). Maladies infectieuses mal documentées et évolutives. Notion bénéfice/risque Dr. F. Brun Dec.2006

Donneurs limites Age : < 1 an et > 75ans (voir 80 ans) Pathologies non transmissibles : HTA grave ou non contrôlée. Diabète. Cirrhose. Maladie de système. Affections neurologiques d’étiologie X. Allergie connue. Cancers, maladies infectieuses. Réanimation du donneur : durée et qualité de la réanimation. Ischémie prolongée : arrêt cardiaque, collapsus. Dr. F. Brun Dec.2006

Critères spécifiques par organe Poumons : ATCD et tabagisme (> 20 PA : contre-indication ?). Affection aiguë lors du décès (OAP, inhalation, PNP). GDS : PaO2/FiO2 < 250  facteur de mauvais pronostic. Durée du séjour en réanimation : < 5-7J. Fibroscopie et prélèvements bactériologiques Cœur : ATCD. ECG, Troponine I (élévation  facteur de mauvais pronostic), échocardiographie, coronarographie Doses d’amines vasopressives. Aspect macroscopique. Dr. F. Brun Dec.2006

Pancréas : (seul ou avec le rein) Foie : Biologie Échographie. Degrés de stéatose (nl<30%, 30%< li<60%, >60%) Aspect macroscopique : foie dur, jaunâtre, globuleux  rejet ou biopsie. Rein : Créatininémie, clairance > 60 ml/min. ECBU positif : pas un contre-indication. Protéinurie < 3g/l. Echographie. Biopsie au moindre doute. Pancréas : (seul ou avec le rein) Biologie normale. Sujet jeune (< 55 ans). Pas de diabète, ni d’obésité. Dr. F. Brun Dec.2006

Ordre d’approche Organes abdominaux Critères d’acceptation Foie = très libéral Reins = libéral Pancréas = strict Intestin = très strict Dr. F. Brun Dec.2006

Ordre d’approche Organes thoraciques Critères d’acceptation Poumons = libéral Cœur = strict Bloc Cœur-Poumon = très strict Dr. F. Brun Dec.2006

Réanimation du donneur Dr. F. Brun Dec.2006

CONSEQUENCES DE LA MORT CEREBRALE DESTRUCTION HYPOTHALAMO-HYPOPHYSAIRE  PERTE DE LA THERMO-REGULATION  PERTE DE LA REGULATION DE LA DIURESE  PERTE DES REGULATIONS ENDOCRINIENNES DESTRUCTION DU TRONC CEREBRAL  ABSENCE DE VENTILATION SPONTANEE  PERTE DE LA REGULATION DE LA TA  PERTE DE LA REGULATION CARDIAQUE Dr. F. Brun Dec.2006

Incidence des "anomalies" au cours de la mort encéphalique % Smith et al. Physiologic changes during brain… JHLT 2004 100 81 80 65 60 40 28 25 18 20 11 Hypotension Diabète CIVD Arythmies Acidose insipide Œdème métabolique Dr. F. Brun Dec.2006 pulmonaire

Réanimation du sujet en état de mort cérébrale Optimiser la valeur fonctionnelle des organes Remplissage vasculaire adéquate pour assurer une perfusion et une oxygénation correctes des organes Eviter le collapsus et l ’hypothermie PAS>100 mm Hg Diurèse >100ml/h Hb>100g/l PaO2>100mmHg Dr. F. Brun Dec.2006

Monitorage ECG, SpO2. Surveillance de la pression artérielle par voie sanglante : cathéter artériel radial gauche. Surveillance de la pression veineuse centrale : (VVC jugulaire interne droite ++)  monitorage minimal de la précharge. Surveillance thermique. Echocardiographie. Cathéter cardiaque droit par sonde de Swan-Ganz : si nécessaire. Capnogramme. Bilan biologique régulier (lactates) : /3heures. Dr. F. Brun Dec.2006

Réanimation circulatoire et métabolique Dr. F. Brun Dec.2006

Réanimation hémodynamique Objectifs simples : PAM > 65 mmHg. Diurèse > 100 ml/h. Concentration en hémoglobine > 100g/l. PaO2 > 100 mmHg. Si prélèvement pulmonaire envisagé : PVC  6 cmH2O. PAPO  10 cmH2O. Dr. F. Brun Dec.2006

Remplissage hémodynamique : VVP (14G) et/ou VVC (7 à 9 F) de gros calibres. Colloïdes, cristalloïdes. Dextrans 40 : contre-indication formelle  risque d’insuffisance rénale. Colloïdes  baisse de l’œdème interstitiel : Gélatines. Hydroxyéthylamidons : à éviter car risque de néphrose osmotique. Albumine : utilisation non recommandée. Transfusions de concentrés de globules rouges : Déleucocytés, phénotypés, CMV négatif. Une unité de globules rouges  augmentation de l’hémoglobine de 1g/dl. Dr. F. Brun Dec.2006

Catécholamines : Introduction après correction de l’hypovolémie. Noradrénaline : En première intention si pas de défaillance cardiaque, pour contrôler la vasoplégie. Débuter à petites doses pour éviter un risque d’ischémie tissulaire. Si besoin de doses élevées  monitorage par échocardiographie. Dobutamine ± Adrénaline : Intérêt si défaillance cardiaque. Dr. F. Brun Dec.2006

Dysfonction myocardique Dobutamine; Adrénaline PAM < 65 mmHg Echocardiographie Doppler œsophagien  DC  DC Précharge Epreuve d’expansion volumique 500 ml colloïde 20 min Vasodilatation î Noradrénaline ì Hypovolémie Dysfonction myocardique Colloïdes (gélatine) Dobutamine; Adrénaline Dr. F. Brun Dec.2006

Réanimation métabolique : Diabète insipide : Mécanisme : diminution de synthèse et de sécrétion de l’hormone antidiurétique par la post-hypophyse. Polyurie hypotonique, massive et inappropriée : Majoration des troubles hémodynamiques. Troubles métaboliques sévères : Hyperosmolarité. Hypernatrémie. Hypokaliémie. Hypermagnésémie. Hypophosphorémie. Hypocalcémie. Dr. F. Brun Dec.2006

Éliminer une polyurie secondaire Affirmer le diabète insipide Polyurie > 2 mL/kg/h Éliminer une polyurie secondaire Osmotique (Mannitol, hyperglycémie) Induite (Diurétique) Adaptée (Surcharge) Ionogramme sang et urines Affirmer le diabète insipide Urines hypotoniques (Densité < 1005) Tendance Hypernatrémie - hyperosmolarité Traitement Symptomatique Compensation de la polyurie Glucosé 2,5% + électrolytes Contrôle glycémique Étiologique Desmopressine (Minirin®) 0,5 – 1 µg IVD puis /6 à 12h Objectif: diurèse 1 – 1,5 mL/kg/h Surveillance ionogrammes Dr. F. Brun Dec.2006

Altération de la régulation thermique : Augmentation des pertes thermiques (vasodilatation périphérique) et diminution de la thermogénèse (baisse du métabolisme de base et abolition du frisson thermorégulateur)  Hypothermie. Monitorage et réchauffement actif +++ (système à air chaud pulsé, réchauffement des solutés de perfusion). Glycémie : Libération intense de catécholamines + réduction des besoins en hydrates de carbone  hyperglycémie fréquente. A corriger par de l’insuline ordinaire au PSE avec contrôle horaire des glycémies capillaires. Dr. F. Brun Dec.2006

Troubles du métabolisme phosphocalcique : A CORRIGER ET A SURVEILLER Dosage du calcium ionisé  hypocalcémie peu fréquente, rarement sévère : répercussions hémodynamiques modestes. Hypophosphorémie fréquente et sévère +++ : Perte urinaire et transfert intracellulaire. Facteur déclenchant de troubles hémodynamiques. Anomalies hormonales : Hormones thyroïdiennes : T3 basse. Baisse du cortisol plasmatique. Substitution recommandée?. Dr. F. Brun Dec.2006

Protocole Cambridge Une hormonothérapie par : Triiodothyronine (T3) 4μg bolus, puis 3 μg/h Vasopressine : 1 UI bolus, 0.5 à 4 UI/h Methylprednisolone : 15 mg/kg bolus Insuline 1 UI/h minimum ( glycémie 1.20 à 1.80g/l ) Dr. F. Brun Dec.2006

Réanimation respiratoire Dr. F. Brun Dec.2006

Prélèvement pulmonaire envisagé Mode ventilatoire le moins agressif possible : FiO2 < 40% (SaO2 > 95%) VT = 8-10 ml/kg PEP = 4-7 cmH2O. Pression de plateau téléinspiratoire < 20 cmH2O. Remplissage vasculaire modéré. Infection pulmonaire : Infection pulmonaire active = contre-indication. Antibiothérapie curative après prélèvements si suspicion. Aspiration trachéale ou prélèvement distal protégé. Dr. F. Brun Dec.2006

Prélèvement pulmonaire non envisagé Objectif de la ventilation  maintien d’une oxygénation satisfaisante : Pas de limite de FiO2, ni de pression d’insufflation. Augmentation de la tolérance en matière de remplissage vasculaire. L’apparition d’un OAP (clinique ou radiologique) doit faire accélérer la réalisation du prélèvement. Dr. F. Brun Dec.2006

Correction des troubles de l’hémostase Dr. F. Brun Dec.2006

Coagulopathies : Objectifs : fréquentes en cas attrition cérébrale étendue. Tous les niveaux de sévérité des troubles de la coagulation (CIVD le plus souvent). Bonne corrélation entre sévérité de la coagulopathie et score de Glasgow initial. Objectifs : Hémoglobine > 100 g/l. Hématocrite > 25%. Plaquettes > 30000/mm3. TP > 50%. Dr. F. Brun Dec.2006

Prévention et traitement de l’infection bactérienne et fongique chez le donneur Dr. F. Brun Dec.2006

Antibioprophylaxie : chirurgie propre de longue durée Dépistage : Hémocultures. ECBU. Prélèvements bronchiques. PL si doute sur infection cérébro-méningée. Culture du liquide de conservation de l’organe prélevé. Antibioprophylaxie : chirurgie propre de longue durée Céphalosporine de type céfuroxime ou céfazoline. Poursuite d’une antibiothérapie débutée avant la mort encéphalique. Si identification de levures : fluconazole Dr. F. Brun Dec.2006

Réanimation peropératoire Dr. F. Brun Dec.2006

Anesthésie peropératoire Savoir ce qu’il va être prélevé Curarisation profonde Anesthésique général et/ou morphinique pour limiter les à-coups hypertensifs liés à l’hyperréflectivité médullaire Production de CO2 faible => alcalose respiratoire => diminuer la FR plutôt que le VT, pep = 5 cm H2O Si clampage aortique: héparine 300 UI/Kg Dr. F. Brun Dec.2006

Temps chirurgicaux Abord abdominal. Abord thoracique. Héparinisation générale (300 UI/kg). Clampage de l’aorte sus rénale et irrigation aortique. Explantation des organes : En premier, cœur et poumons. Ensuite, foie, pancréas et reins. Autres organes et tissus. Restauration tégumentaire ad intégrum. Dr. F. Brun Dec.2006

RESTITUTION DU DEFUNT A SA FAMILLE L’aspect du corps est préservé. La famille prend en charge les funérailles de son parent selon son souhait. Possibilité de retour du corps du défunt à son domicile. Le prélèvement n’entraîne aucun frais pour la famille. Dr. F. Brun Dec.2006

DONNEURS A CŒUR ARRETE Dr. F. Brun Dec.2006

Liste nationale d’attente de rein Dr. F. Brun Dec.2006

SOLUTIONS Augmenter le recensement des sujets en état de mort encéphalique notamment chez les plus âgés Tenter de diminuer le taux de refus des familles: 30% en France Augmenter les prélèvements sur donneurs vivants Développer le prélèvement sur donneurs à cœur arrêté Dr. F. Brun Dec.2006

Pourquoi développer les prélèvements de reins sur donneur à cœur arrêté ? Nombre de donneurs prélevés insuffisants 22,2 par million d’habitants en 2005 Augmentation du nombre de patients inscrits en liste d’attente, 112 par million d’habitants en 2005 Dr. F. Brun Dec.2006

240mn ACR DEBUT REA. ECHEC REA.: DECES REPRISE MCE+VA. POUR CŒUR A. Heure précise ACR 30 mn max. avant début réa DEBUT REA. (P1) ECG: 5 minutes (P2) Procès verbal constat,de mort (P3) Évaluation C.I. prélèvement ECHEC REA.: DECES Alerte coordination 10 mn REPRISE MCE+VA. POUR CŒUR A. (P4) Prélèvement sang,Gillot+kt veineux Kt péritonéal Héparine 300uikg 30mn début perfusion et liquide clair MISE EN PLACE REFRIGERATION Visite famille Poursuite discussion accord REFRIGERATION EN PLACE ARRET MCE+VA TRANSFERT BLOC SI ACCORD FAMILLE 240mn PRELEVEMENT PRESERVATION ORGANE Machine à perfuser pendant 8 heures Dr. F. Brun Dec.2006 GREFFE Sélection et accord du receveur

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Évolution des greffons rénaux % 100 80 60 40 20 Coeur arrêté Mort enceph (122 vs 122) 0 5 10 ans Weber NEJM 2002 Dr. F. Brun Dec.2006

CONCLUSION Dr. F. Brun Dec.2006