Dr DEROCHE TAIEB DURIEZ Stéphanie IFSI Janvier 2008 Polytraumatisme Dr DEROCHE TAIEB DURIEZ Stéphanie IFSI Janvier 2008

POLYTRAUMATISE Blessé grave : atteinte pluri-lésionnelle dont une au moins met en jeu le pronostic vital à court terme. Différent du poly fracturé Pronostic grave et séquelles souvent invalidantes. Patient jeune

CIRCONSTANCES DE SURVENUE Blasts Plaies par balles, arme blanche Accident nucléaire A.V.P. ++ Défenestration Suicide Ecrasement

A.Prise en charge préhospitalière Phase 2 Bilan lésionnel Lésions orthopédiques Phase 1 Conditionnement Fonctions vitales Respiratoire Circulatoire Neurologique

ASSOCIATIONS LESIONNELLES Sommation Occultation Amplification Addictions/fact. aggravants Poids relatif décélération vitesse d’accélération du trauma x 2 poids relatif des organes x 4

Phase 1 Premières minutes cruciales

CONDITIONNEMENT PROTEGER patient et soignant ++ Evaluer nbe des victimes, répertorier patients graves / bénins, évaluation des moyens et plateau technique Information succinctes sur mécanisme du traumatisme, violence de impact Bilan régulation 15, appel d’équipe de renfort, hélico .

Incarcéré: soins d’urgence selon accessibilité et danger potentiel Pompiers +++ en collaboration et sous contrôle médical; surveillance simultanée Obsession : axe tête/cou/tronc Matelas coquille et collier cervical rigide systématique et manipulations à plusieurs

FONCTIONS VITALES

DETRESSE CIRCULATOIRE 1.Mécanismes: choc hémorragique sur hgie extériorisée ou non (hémothorax, hémopéritoine, bassin++, scalp ++, fémur méca indirect par compression veineuse: PNT suffocant, tamponnade ou trauma médullaire responsable de vasodilatation 2.S cliniques tachy, bradycardie, pouls filant, hTA, marbrures, pâleur, soif, agitation, asymétrie tensionnelle ...

3.CAT: maintenir la perfusion des organes lésés SCOPE 2 VVP/remplissage: sérum physiologique / macromol. Compression, parage (scalp), réalignement de mb fracturés hémocue Vasoconstricteurs(adré, noradré, dopa) sur VVP isolée Transfusion pré hospitalière Objectifs: lésion hgique: TAm~80 mmHg Lésion hgique +TC : TAs~ 120 mmHg TAm ~90 mmHg

DETRESSE RESPIRATOIRE 1.Mécanismes: Obstruction VAS, lésions pleuro-pulmonaires, atteintes centrale (TC et coma profond, T médullaire); 2. S cliniques Cyanose (parfois absente si hgie), bradypnée, s de lutte respiratoire (respiration paradoxal, tirage, sueurs, tble cs …) Emphysème ss-cutané, asymétrie ventilatoire, râles Hypoxie/ SaO2

3.CAT: SaO2 > 95 % LVAS Oxygénation 6 à 8 l/min voire + , masque hte concentration IOT : indications larges Exsufflation d’urgence, trachéotomie….

DETRESSE NEUROLOGIQUE SCORE DE GLASGOW Examen neuro DIFFICILE car lésions multiples, état de choc, tble de cs, douleur, coma Nécessite stabilité hémodynamique et ventilatoire minimale Examen et palpation scalp: plaie, embarrure, hématome, trauma facial (globes), otorragies, otorrhée RPM, atteinte motrice, sensitive, paires crâniennes, ex du rachis, reflexe anal : bilan initial important car pronostic fonctionnel en dépend

PHASE 2 BILAN LESIONNEL: complet et exhaustif décubitus dorsal, déshabillé Recherche méthodique de tte lésion associée

crane Rachis complet : palpation douce des épineuses, douleur, testing musculaire et tonus sphincterien: score ASIA Thorax: pts d’impact, hématome… Parois, Plèvre, Diaphragme, Contusion pulmonaire, Trachée – Bronches Isthme aortique, Cardio-péricarde Abdomen: matité, défense, plaie, rate et foie ++ 4 membres et bassin++: déformation, fr ouverte, plaie, ischémie aigue par compression Fosses lombaires: hématome retro péritonéal. rachidien, vasculaire ou rénale

Trauma Rachidien : Fiche ASIA

Grades de FRANKEL A = Paralysie complète B = Paralysie motrice complète. Conservation d’une sensibilité C = Paralysie Motrice incomplète ne permettant pas la déambulation D = Paralysie motrice partielle autorisant la marche. Atteinte sensitive E = Absence de lésion neuro

AVANT LE TRANSPORT Sédation et analgésie+++ Selon répercussion hémodynamique des drogues Mise en condition pour le transport Matelas coquille, collier cervical, attelle d’immobilisation Hypothermie; couverture de survie Risque infectieux : fr ouverte, embarrure, long trajet … antibioprophylaxie Monitorage

Régulation médicale et orientation Transmission médecin régulateur SAMU du bilan primaire: priorités thérapeutique et orientation spécifique selon plateau technique Moyens à dégager et prévenir l’équipe

B.PRISE EN CHARGE HOSPITALIERE Equipe médicale et paramédicale prévenue (chir et radiologues) Salle de déchoquage prête A l’arrivée : scope vérif VVP, +/- pose VVC +/- SNG, bilan bio (pre op++),hemocue ECG

BILAN IMAGERIE Si patient stable: Rx thorax - Rx bassin Scanner corps entier !!!! ne fait pas le diagnostic de toutes les lésions Tout en un temps : scanner cérébral sans injection scanner cervical scanner thoracique + abdo + pelvien avec injection, avec coupes tous les 5 cm + élimination vésicale

BILAN IMAGERIE (2) Si instabilité hémodynamique : Rx bassin face, Rx Pulm et écho abdo +/-Rachis D1 à S1 de face et de profil Rachis cervical de profil Bilan osseux orienté

TRAITEMENT Alignement : tête-cou-tronc-bassin Hémodynamique instable Hémostase : chirurgie (splénectomie obligatoire si lesion non isolée, Thoracotomie d’Hémostase…) ATTENTION : aux fractures du bassin, choc hgique initial et DC ds 50 % des cas. Les suspecter quand : Polytraumatisme Douleur des ailes iliaques Douleur de la symphyse pubienne Douleur postérieure des sacro-iliaques

Hémodynamique stable Tout en un temps Lésions osseuses ont un vrai effet de sommation

Les Blasts Combinaison des stades précédents Contamination massive Débridements tous les jours +++ Ignorer la reconstruction Amputation d’emblée ou secondaire

Conclusion Situation de stress pour l’équipe et les témoins (environnement pré hospitalier) Rôle de l’infirmier(e) ++: Connaissance du matériel (hémocue, attelles, scope) Gestes techniques: savoir anticiper Surveillance du patient ++++ Répartition des taches avec le médecin Ne pas négliger: PEC de l’entourage: détresse psychologique, secret médical Don d’organe

Merci pour votre attention