Traitement antirétroviral “ à la demande” en prophylaxie pré-exposition chez les homosexuels masculins en France Jean-Michel Molina Jean-Pierre Aboulker Bruno Spire

Cas de SIDA en France, /03/2007 InVS

Déclaration obligatoire des nouvelles infections par le VIH en France Depuis Mars 2003, toutes les nouvelles découvertes d’infections par le VIH doivent être notifiées Depuis Mars 2003, toutes les nouvelles découvertes d’infections par le VIH doivent être notifiées 6300 cas en cas en 2006 Analyse des cas Analyse des cas 60% hétérosexuels, 37% homosexuels, 2% IVDU 60% hétérosexuels, 37% homosexuels, 2% IVDU 64% hommes, âge médian : 37.7 ans 64% hommes, âge médian : 37.7 ans 63% nationalité française 63% nationalité française 51% des cas en métropole sont notifiés dans la région parisienne 51% des cas en métropole sont notifiés dans la région parisienne Insuffisance des stratégies de prévention actuelles Insuffisance des stratégies de prévention actuelles

Augmentation du nombre de nouvelles contaminations chez les homosexuels

Les Méthodes de Prévention Actuelles  Vaccins  Microbicides  Circoncision  Comportement sexuels  Préservatifs

Le traitement antirétroviral peut-il représenter une méthode complémentaire de prevention ? 1- Traitement des personnes déjà infectées 2- Traitement préventif des personnes à risque : - traitement post-exposition - traitement pré-exposition (PreP)

L’exemple de la Transmission Materno- Fœtale de l’Infection VIH AZT AZT + NVP % enfants infectés

PrEP chez les Macaques Traitement continu Garcia-Lerma, PLoS Medicine 2008

Efficacité du Truvada “intermittent” comme PrEP Efficacité du Truvada “intermittent” comme PrEP Untreated controls (n=27) 1 protected - 22h/+2h (n=6); 5 protected - 72h/+2h (n=6); 5 protected - 2h/+22h (n=6); 3 protected Number of rectal exposures % Uninfected animals Garcia-Lerma & Heneine CROI 2009 PEP + 2h/+26h (n=6); 3 protected

Essais de PrEP en cours ou en projets Coitally-dependent TDF GelDaily TDFDaily TruvadaDaily TDF Gel

Essais de PrEP en cours  Deux essais seulement chez les homosexuels dont un terminé qui a montré la bonne tolérance de l’intervention et l’absence de modification du comportement sexuel  Essai iPrex (NIAID/Gates/UCSF) : 3000 personnes aux USA et en Amérique du Sud avec du Truvada tous les jours  Toutes les stratégies évaluent le Truvada versus placebo en traitement journalier  Aucun essai en Europe actuellement…

Pourquoi un essai de PrEP en France  Epidémiologie de l’infection par le VIH chez les homosexuels masculins  Préparation à la gestion des résultats des essais en cours  Evaluation d’une stratégie acceptable de traitement « à la demande » au moment où une prévention est nécessaire (femme enceinte, grippe, paludisme)  Meilleure adhérence à ce type de traitement, meilleurs rapports efficacité/tolérance et côut/efficacité potentiels  Activité sexuelle le plus souvent concentrée dans la semaine et planifiée

Stratégie thérapeutique proposée  Traitement antirétroviral à la demande pris plusieurs heures (au moins 2h) avant les rapports sexuels et repris quelques heures après ou le lendemain (dose maximale à préciser)  Le Truvada est un partenaire incontournable  L’association à une troisième molécule à longue demi-vie parait souhaitable –Expérience de la névirapine en prévention de la transmission materno-fœtale et chez les sujet sains en traitements répétés une fois par semaine (demi-vie de 60h) –Place du TMC 278 : demi-vie 45h, mieux toléré que EFV et pas de rash sévère –Troisième nucléoside ?

Conception de l’étude  Essai randomisé ARV contre placebo avec dans les deux bras un standard de prévention (préservatifs + conseils)  Le critère de jugement principal est l’incidence de l’infection VIH  Taille de l’essai basée sur l’estimation d’une incidence de 3% par an du taux de contamination par le VIH dans le groupe étudié  Avec une hypothèse d’efficacité de 60% de l’intervention et un suivi de 2 ans il faut un total de 1500 sujets en prenant en compte 20% de perdus de vue

Critères de jugement secondaires  Tolérance de la stratégie  Modifications des comportements sexuels  Incidence des autres IST  Etude de la résistance du VIH  Evolution de l’infection VIH chez les patients infectés  Réponses immunes anti-VIH

Critères d’inclusion  Homme de plus de 18 ans  Rapport anal réceptif dans les 12 mois précédant l’inclusion  Plus de 5 partenaires sexuels dans les 12 derniers mois  Exposition au risque non quotidienne mais concentrée sur 2-3 j  Absence d’infection par le VIH  Paramètres biologiques normaux  Absence de contre-indication au traitement  Absence de co-infection par un virus de l’hépatite B ou C  Contact possible par téléphone et/ou  Tolérance de la stratégie  Modifications des comportements sexuels  Incidence des autres IST  Etude de la résistance du VIH  Evolution de l’infection VIH chez les patients contaminés  Réponses immunes anti-VIH

Faisabilité ?  Pourquoi pas en France ?  Partenariat avec les associations qui s’impliquent dans la recherche +++  Difficultés de recrutement justifiant une large mobilisation  Difficultés logistiques nécessitant une adaptation des consultations médicales  Problèmes budgétaires nécessitant un partenariat ANRS/Gouvernement/Privé  Première étape de faisabilité sur 400 patients dans 6 grandes villes de France

Conclusions  Une stratégie complémentaire de prévention à évaluer pour réduire les nouvelles contaminations par le VIH  Une coordination avec de nombreux partenaires de la recherche  Un financement nécessitant un partenariat public et/ou privé  Une logistique à imaginer  Un défi à relever !