ENTRAINEMENT ELECTRO-SYSTOLIQUE EN URGENCE Agnès Vincent DESC Réanimation médicale 2ème année Lyon Décembre 2006

HISTORIQUE - approches endocavitaire, épicardique, oesophagienne Développement ultérieur des techniques : - approches endocavitaire, épicardique, oesophagienne - perfectionnement de la stimulation transcutanée Principes : - apporter un support électrique depuis un générateur externe grâce à des électrodes - caractère temporaire de la suppléance ( étiologie + matériel)

METHODES D’EES EN URGENCE Endocavitaire Trans-cutanée Trans-oesophagienne

EES ENDOCAVITAIRE Mise en place par voie veineuse d’une sonde de stimulation dont l’extrémité est logée à la pointe du VD Abord veineux central Sous contrôle scopique ou ECG et RP post-pose Réglages initiaux : - modes : à la demande (si activité cardiaque spontanée ) asynchrone (absence de rythme ventriculaire propre) - intensité : réglée arbitrairement à un valeur de 4 mA - fréquence de stimulation : > à la fréquence propre du patient (si elle existe) - sensibilité CI : pathologie et prothèse tricuspidiennes

EES ENDOCAVITAIRE artéfact de stimulation (spike) suivi d’un complexe élargi avec un aspect de retard gauche vérification de l’efficacité HMD seuil de stimulation : plus faible intensité permettant l’E.E.S. ➥ un valeur de stimulation égale au double de ce seuil permet un entraînement fiable sonde avec ballon ( Ferguson et Coll : Lancet 1997 ; 349:1883) stimulation double chambre +++

INDICATIONS Deux grandes catégories d’indications : Actuellement : - en urgence ( IDM aigu ++) - prophylactique Actuellement : - pas de consensus clair concernant les indications de l’E.E.S. - la plupart des recommandations proviennent d’avis d’experts :

MESSAGES Si nécessité ultérieur d’un entraînement permanent - mise en place d’un EES temporaire endocavitaire si : symptomatologie syncopale instabilité HMD tachyarythmie ventriculaire en réponse à la bradycardie - si tolérance clinique satisfaisante : transfert centre spécialisé transport sécurisé par stimulation transcutanée accélération du rythme cardiaque (isoprénaline) thérapeutique conservatrice traitement étiologique LIMITER LES INDICATIONS D’ E.E.S. TEMPORAIRE ENDOCAVITAIRE SI NECESSITE ULTERIEUR D’ UN ENTRAINEMENT PERMANENT : ➥ protection des accès veineux ➥ limiter le risque d’infection du pacemaker permanent ( Aggawal et Coll Br Heart J 1995;73:571-5)

MESSAGES Si indication de thrombolyse et bradycardie: - thrombolyse : thérapeutique prioritaire - traitements intraveineux : atropine,isoprénaline - stimulation en transcutanée - si échec: EES endo-cavitaire par voie brachiale, fémorale ou jugulaire externe

COMPLICATIONS Lors de la mise en place : - échec de l’abord veineux, embolie gazeuse, pneumothorax, hémothorax - arythmie ventriculaire - perforation septale ou tamponnade par perforation de l’OD ou du VD cathétérisation du sinus coronaire non positionnement de la sonde Utilisation prolongée (plusieurs jours): septiques (jusqu’ à 50% de septicémie après 48h) ( Murphy et Coll :BMJ 1996;312:1134) thrombo-emboliques (jusqu’à 20% dans les approches fémorales) ( Pandian et Coll : Am Heart J 1980 ;100:847-51)

COMPLICATIONS Dysfonctionnement de l’E.E.S. : 20% de patients transférés en centre de cardiologie arrivent avec une sonde d’EES non fonctionnelle ( Andrews et Coll: Br Heart J 1992;68-91) - spikes non suivis de QRS mauvais positionnement / déplacement de la sonde intensité de stimulation trop basse ↥ du seuil de stimulation du myocarde - absence de spike défaut de branchement de la SEES panne du boitier - stimulation non coordonnée à l’activité cardiaque du patient absence de stimulation qui est inhibée stimulation inappropriée

6 décès (1% des patients) : attribuables à la pose de la sonde d’E. E 6 décès (1% des patients) : attribuables à la pose de la sonde d’E.E.S.

ALTERNATIVES EES transcutané : - facilité d’utilisation et rapidité de mise en œuvre - taux de succès : 78 – 94 % ( Madsen et Coll : Am Heart J 1988; 116:7-10) - nécessité de sédation parfois - abord antéro-postérieur ou antéro-latéral

évaluation de l’efficacité de l’E.E.S. transcutané en préhospitalier inclusion : adultes euthermiques, non traumatisés bradycardie symptomatique ou arrêt cardiaque sur brady-asystolie 34 articles identifiés 7 sélectionnés qualité méthodologique médiocre

En pré-hospitalier : - Arrêt cardiaque sur brady-asystolie : Pas de preuve pour appuyer son utilisation - Bradycardie symptomatique : Preuves non suffisantes pour déterminer son effficacité

ALTERNATIVES Approche oesophagienne ou gastro-oesophagienne : - mieux toléré chez le sujet conscient que l’E.E.S. TC ( Mc Eneaney DJ et Coll : Am Heart J 1997;133:67-80) - taux de succès proche de 90% - stimulation ventriculaire : électrode flexible positionnée dans le fundus et entraînement à travers le diaphragme - entraînement auriculaire : électrode à la moitié inférieure de l’œsophage pour capture de l’OG ( Benson et Coll : Am J Cardiol 1984;53:63-7) ( Santini et Coll : Pacing Clin Electrophysiol 1990;13:1298-323) - indication : overdrive des troubles du rythme supra-ventriculaire - CI : attention si troubles de l’hémostase ; varices oesophagiennes

EN CONCLUSION 3 méthodes d’EES en situation d’urgence Approche endocavitaire : à éviter si indication ultérieure d’ entraînement permanent EES TC en préhospitalier : à réevaluer Indications en urgence : IDM++,IMV Complications principales : infectieuses , thrombo-emboliques et dysfonction d’EES Opérateur entraîné