Infection par le Virus de l’Immunodéficience acquise Actualités Faïza Ajana Service Universitaire de Maladies Infectieuses et du Voyageur fajana@ch-tourcoing.fr AJANA/ SURMIV

Découverte du virus LAV = VIH Prestige de l’infectiologie française du XX ème siècle 1981 1984: VIH1 1986: VIH2 1987: Antiviraux Petit conflit Galo – Montagnier 1996 : Tri – thérapie… 2006 : Prévention = comportement sexuel AJANA/ SURMIV

Adultes et enfants vivant avec le VIH/SIDA Estimations à fin 2004 610 000 540 000 25,4 millions 1,4 million 7,1 millions 35 000 1 million 440 000 1,7 million 1,1 million Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud–Est Australie & Nouvelle–Z₫lande Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen–Orient Total : 39,4 millions AJANA/ SURMIV

Nombre estimatif de décès par SIDA chez l’adulte et l’enfant en 2004 6500 28 000 2,3 millions 60 000 51 000 490 000 700 16 000 36 000 95 000 Europe occidentale Afrique subsaharienne Europe orientale & Asie centrale Asie du Sud & du Sud–Est Australie & Nouvelle–Zélande Amérique du Nord Caraïbes Amérique latine Asie de l’Est & Pacifique Afrique du Nord & Moyen–Orient Total : 3,1 millions AJANA/ SURMIV

Environ 14 000 nouveaux cas d’infection à VIH par jour en 2005 Plus de 95% des cas dans les pays à faible – moyen revenu Pres de 2 000 cas chez les enfants de moins de 15 ans Environ 12 000 cas chez l’adulte (15 – 49 ans), dont: Près de 50% chez les femmes 50% environ chez les 15– 24 ans AJANA/ SURMIV

Évolution chez l’enfant avant les multithérapies Évolution bi-modale de la maladie chez l’enfant  Infection évolutive précoce et sévère (avec encéphalopathie et déficit immunitaire sévère et compliqué d’IO) L’ensemble des études effectuées au sein de grandes cohortes avant l’utilisation des multithérapies a permis de décrire une évolution bimodale de la maladie de l’enfant(3) : - en l’absence de traitement environ 20 % des enfants infectés développent une forme évolutive précoce et sévère souvent avec encéphalopathie(3) et survenue rapide d’un déficit immunitaire sévère compliqué d’infections opportunistes. - 80 % des enfants présentent une forme évolutive lente comparable à l’adulte, avec un risque cumulatif de SIDA de l’ordre de 4 à 5 % par an (3). Il est probable que les multithérapies permettent de diminuer voire d’éviter la forme précoce et sévère du nourrisson mais aucune évaluation précise n’est actuellement disponible. Le faible nombre d’enfants concernés limite l’analyse statistique des données existantes (3).  Infection évolutive lente. Risque cumulatif de SIDA de 4 à 5 % par an AJANA/ SURMIV

VIH2 :Prévalence selon H /B risque AJANA/ SURMIV

Cycle du VIH AJANA/ SURMIV

VIH: structure VIH : sous types viraux AJANA/ SURMIV

VIH: Transmission (2) SEXUELE +++ Parentérale Materno-foetale: Homosexuelle, bisexuelle, hétérosexuelle Parentérale Toxicomanie IV: partage du matériel d’injection Transfusion et transplantation : France avant 1985 Risque de piqûres accidentelles chez le personnel soignant: VIH = 0,3% < VHC= 3% < VHB = 30 % tatouage, piercing, acupuncture, mésothérapie Materno-foetale: Péri-natale 25% sans traitement, <2% sous traitement + césarienne AJANA/ SURMIV

VIH: Transmission (1) Liquides infectants: Sang et dérivés Liquides biologiques souillés de sang. Sécrétions génitales Sperme Liquide vaginal AJANA/ SURMIV

Transmission mère - enfant : Nourrisson Profil d’évolution Comparable à la primo-infection de l’adulte Transmission Dans les semaines précédant l’accouchement (35 %) Pendant l’accouchement(9) (65 %) Réplication Atteint valeurs parfois élevées (>107/ml) Décroissance nettement plus lente que chez l’adulte en primo infection Le profil de l’infection à VIH chez le nourrisson évoque celui de la primo-infection de l’adulte(3). Dans 65 % des cas le virus est transmis pendant l’accouchement et dans 35 % des cas dans les semaines qui précèdent l’accouchement(9). Ainsi le moment du diagnostic de l’infection est souvent proche du moment de la contamination. La réplication virale après infection du nouveau-né atteint en quelques semaines des valeurs parfois très élevées (> 107 copies d’ARN VIH/ml de plasma) avec une décroissance nettement plus lente que chez l’adulte en primo infection(3). Il n’y a pas d’explication claire à ces charges virales initialement très élevées. Un défaut de clairance du virus chez le petit nourrisson(10) et/ou une augmentation des cellules cibles (en particulier les lymphocytes T CD4) ont parfois été avancés. Les enfants atteints d’une forme précoce et sévère ont en moyenne des charges virales plus élevées dans les premières semaines et mois de vie mais la grande dispersion des valeurs rend l’analyse individuelle difficile(3). AJANA/ SURMIV

France : 01/2003 – 12/2004 séropositivité VIH selon le sexe IVS, BEH: 2005 AJANA/ SURMIV

France : 01/2003 - 12/2004 Séropositivité VIH / mode de contamination IVS, BEH: 2005 AJANA/ SURMIV

Activité de dépistage VIH / régions CCCC IVS, BEH: 2005 AJANA/ SURMIV

France :nombre de cas de SIDA et mode de contamination AJANA/ SURMIV IVS, BEH: 2005

Rencontres par Internet et comportements à risque Enquête ANRS Press - gay 2004 AJANA/ SURMIV IVS, BEH: 2005

Rencontres par Internet et comportements à risque Enquête ANRS Press - gay 2004 AJANA/ SURMIV

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Ere des trithérapies Relachement dans la prévention sexuelle : Nouveaux cas de VIH Nouvelles IST Gonococcies Chlamydioses Syphilis+++ Porte d’entrée du VIH AJANA/ SURMIV

EPIDEMIE DE SYPHILIS A PARIS 35 30 25 20 15 10 5 1998 1999 2000 2001 AJANA/ SURMIV

RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (1) Homosexuels masculins 75% originaire de France 75% Age moyen 35 ans ATCD de MST HIV 53% gonococcie 20% hépatite B 20% HSV 20% chlamydiae 7% AJANA/ SURMIV

RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (2) Pour les patients HIV + séropositivité HIV connue 80% traitement anti-rétroviral 76% AJANA/ SURMIV

RESURGENCE DE LA SYPHILIS EN FRANCE (3) Signes cliniques : Chancre 40% Eruption 67% Adenopathie 45% AJANA/ SURMIV

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HISTOIRE NATURELLE DU VIH ARV Asymptômatique ou Infections mineures Complications Primoinfection Pneumocystose, toxoplasmose cérébrale rtinite à CMV mycobactérioses , encéphalites tumeurs CD4 Test VIH = Anticorps Ag P 24 Charge Virale 1 2 3 6 Années Mois Contamination sexuelle AJANA/ SURMIV

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Classification CDC Stade C C1 C2 C3 CD4 500 499 – 200 < 200 Stade A Stade B B1 B2 B3 A= Asymptômatique , B = infections bénignes ou mineures, C= Complications AJANA/ SURMIV

Classification pédiatrique 1994 (1/2) A : Classification clinique (résumé) Catégorie N : Asymptomatique Catégorie A : symptômes mineurs : lymphadénopathie, hépato-splénomégalie, dermatose, parotidite, infections ORL ou bronchiques récidivantes Catégorie B : Symptômes modérés (liste non limitative) : infection bactérienne, pneumopathie lymphoïde, thrombopénie, anémie, neutropénie, zona, candidose ou herpès buccal récidivant, néphropathie, cardiopathie, leïomyosarcome. Catégorie C : symptôme sévères : infection opportuniste, infections bactériennes sévères répétées, encéphalopathie, lymphome ou cancer, cachexie La classification clinique (N,A,B,C) est croisée avec une classification biologique (I, II, III) (voir B) Source : Guidelines for the use of antiretroviral agent in pediatric HIV infection. MMWR 1998; 47 RR-4, 1-38. AJANA/ SURMIV

Classification pédiatrique 1994 (2/2) B : Évaluation du degré de déficit immunitaire, basé sur le taux de lymphocytes CD4 en fonction de l’âge (exprimé en nombre absolu et en pourcentage) < 12 mois* 1-5 ans 6-12 ans I Pas de déficit immunitaire % NA** 25% 1500 25 % 1000 500 II Déficit modéré 15-24 % 750-1499 500-999 200-499 III sévère <15% <750 <500 <200 Les normes sont probablement plus hautes pour l’enfant âgé de 0 à 6 mois Le nombre de lymphocytes CD4 à la naissance est de l’ordre de 3000/mm3 **NA = Nombre Absolu. Exprimé par mm3 Source : Guidelines for the use of antiretroviral agent in pediatric HIV infection. MMWR 1998; 47 RR-4, 1-38. AJANA/ SURMIV

La primo-infection (1) Symptomatique : 50-70% Aucune caractéristique , 2-6 semaines après l’exposition Virémie très élevée: VIH diffusant dans l’organisme : Ganglions, SNC… Résolution spontanée en 3 semaines. Le diagnostic : Y penser et demander = sérologie AJANA/ SURMIV

La primo-infection (2) Symptômes cliniques Fréquence Fièvre: Fébricule – 40°C Adénopathies: cervicales, inguinales Pharyngite Rash maculo-papuleux du tronc Myalgies, arthralgies Céphalées, méningite lymphocytaire Diarrhée parfois très abondante Hépato-splénomégalie 96% 74% 70% 54% 32% 14% AJANA/ SURMIV

Réaction allergique maculo-papuleuse AJANA/ SURMIV

Symptômes biologiques La primo-infection (3) Symptômes biologiques Fréquence Syndrome mono-nucléosique Thrombopénie Leucopénie Elévation des transaminases <50% 45% 38% 21% AJANA/ SURMIV

Diagnostic différentiel La primo-infection (4) Diagnostic différentiel Diagnostic MNI Cytomégalovirus Toxoplasmose Hépatite A ou B Syphilis Rubéole Autres viroses Allergie médicamenteuse MNI test Sérologie VDRL-TPHA Sérologies Anamnèse AJANA/ SURMIV

Les infections mineures au cours du VIH AJANA/ SURMIV

Stade B = manifestations bénignes Dermite séborrhéique Candidose récidivante Buccale, vaginale Zona Diarrhées bactériènnes Coinfections IST- MST VHB,VHC AJANA/ SURMIV

Dermite séborrhéique AJANA/ SURMIV

Candidose buccale récidivante AJANA/ SURMIV

Candidose buccale récidivante AJANA/ SURMIV

Candidose vaginale récidivante AJANA/ SURMIV

Zona lombo-sacré AJANA/ SURMIV

Les complications infectieuses du VIH au Stade SIDA AJANA/ SURMIV

Herpès, candidose orale, infection bactérienne , tuberculose Complications = SIDA Herpès, candidose orale, infection bactérienne , tuberculose AJANA/ SURMIV

Complications infectieuses : Stade SIDA Candidose oesophagiènne Tuberculose Pneumocystose Toxoplasmose de réactivation Neuro-toxoplasmose CMV de réactivation Colite, oesophagite , rétinite, encéphalite HSV Encéphalite Cryptococcose, cryptosporidiose …. AJANA/ SURMIV

Candidose oesophagienne AJANA/ SURMIV

Pneumocystose AJANA/ SURMIV

Formes kystiques de Pneumocystis carinii AJANA/ SURMIV

Infiltrats bacillaires des deux apex Guérison AJANA/ SURMIV

Toxoplasmose cérébrale , chorio-rétinite AJANA/ SURMIV

Kératite herpétique ulcérée Rétinite à CMV AJANA/ SURMIV

Cryptococome cérébral Cryptococcose cutanée AJANA/ SURMIV

Complications tumorales du SIDA Kaposi Lymphomes Leucémies Cancer du col et de l’anus post Papilloma virus …. AJANA/ SURMIV

Kaposi trachéo-bronchique Kaposi gingival avant et après traitement Kaposi cutané Kaposi gingival avant et après traitement AJANA/ SURMIV

Lymphome frontal AJANA/ SURMIV

VIH : cibles thérapeutiques Inhibiteurs de la reverse transcriptase Inhibiteurs de la fusion et d’entrée Inhibiteurs de l’intégrase Réarrangement Inhibiteurs de l’assemblage AJANA/ SURMIV

Antirétroviraux Analogues nucléosidiques ou inhibiteurs de transcriptase inverse AZT (Zidovudine, Rétrovir) ddI (Didanosine, Videx) ddC (Hivid) d4T (Stavudine, Zérit) 3TC (Lamivudine, Epivir) Abacavir (Ziagen) Analogues nucléotidique Ténofovir (Viréad) Combivir (AZT + 3TC) Trizivir (AZT + 3TC + ABC) Kivexa (3TC + ABC ) Truvada – TDF+ ETV AJANA/ SURMIV

Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Antirétroviraux Inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse Névirapine (Viramune) Efavirenz (Sustiva) Délavirdine (Rescriptor) TMC 125, TMC 278… AJANA/ SURMIV

Inhibiteur de protéase : Antirétroviraux Inhibiteur de protéase : Ritonavir (Norvir) Nelfinavir (Viracept) Saquinavir (Invirase, Fortovase) Fos -Amprénavir (Telzir) Indinavir (Crixivan) Atazanavir: (Reyataz ) Lopinavir/r (Kalétra) TMC 114 Inhibiteurs de fusion T20: ( Fuzeon ) AJANA/ SURMIV

Les limites des antirétroviraux Difficultés d’observance : Complexité du traitement : Comprimés et autres formulations Quantité , goût , taille , contraintes / repas Projection dans une thérapeutique de longue durée Effets secondaires à court et long terme Solutions Consultation observance Education thérapeutique du patient AJANA/ SURMIV

Objectifs du traitement Suppression initiale maximale et durable de la réplication virale Restauration de l’immunité Amélioration voir normalisation de la qualité de vie AJANA/ SURMIV

Quand? Comment? Qui dépister ? VIH :dépistage Quand? Comment? Qui dépister ? AJANA/ SURMIV

Quand et qui dépister ? Si exposition: Sexuelle = partenaire séropositif ou de statut sérologique inconnu Rupture de préservatif , rapports non protégés viol… Accidents d’exposition : AEV – AES Toxicomanie IV Prévention de la transmission materno-foetale Grossesse ( précocement ) Systématiquement et obligatoire: Don du sang , don d’organe , transfusion Geste chirurgical AJANA/ SURMIV

Quand et qui dépister ? ( suite) Tout patient ayant des signes d’orientation : Primo-infection Autre IST ( syphilis , gonocoque …) Pathologie récidivante : Candidose vaginale sans autre cause Diarrhée, infection respiratoire Zona ‘’ sujet jeune’’ Evolution vers le SIDA Tuberculose , toxoplasmose , pneumocystose Lymphome , Kaposi autre tumeur AJANA/ SURMIV

Comment dépister ? Toujours après consentement « oral » Nominatif : Anonyme: CDAG Dépistage couplé au VHC Toujours confirmer ( test nominatif ) 2 techniques ELISA / dépistage WB de confirmation AJANA/ SURMIV

Annonce de la séropositivité Toujours et uniquement à la personne dépistée Droit du patient et devoir du médecin Partage de la séropositivité : Annonce au partenaire par le patient Aide à l’annonce : Médecin , IDE , psychologue Séropositivité et travail! AJANA/ SURMIV

INTENSIFICATION DE LA PREVENTION AJANA/ SURMIV

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Accidents d’expositions au sang et dérivés = AES Accidents d’expositions aux virus = AEV Circulaires ministérielles: Recommandations de prévention et de traitement PERSONNEL SOIGNANT, PERSONNEL du LABORATOIRE autres professionnels

AES : VIH, VHB, et VHC Risque de transmission Percutané Muqueux Peau lésée Morsure 0,32% 0,04% 0,04% possible 6 325 AES 2716 AES < 10 cas Non Prouvé 2-30 % > VIH >VIH Documenté non quant 2-3% ? ? Possible Un cas RISQUE VIH VHB VHC

Risque de transmission du VIH, VHC et VHB AJANA/ SURMIV

Variation du risque VIH Partage de seringue 0,67% Rapport anal réceptif non protégé 0,5 - 3,2% Rapport vaginal réceptif non protégé 0,05 -0,15% Rapport vaginal et anal insertifs 0,03 -0,09% Rapport oral Possible Le risque est majoré si IST, viol, partage de seringue à plusieurs... AJANA/ SURMIV

AES : prévention du VIH Sérologie Initiale, M2-3 et M4 ARV pendant un mois = prévention de la séroconversion Tests négatifs à 4 mois Test VIH = Anticorps Ag P 24 Charge Virale 1 2 3 6 Années AES Mois 48 H AJANA/ SURMIV

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Questions - Réponses EPU : 9/02/2006 AJANA/ SURMIV

L’infection par le VIH A- N’est contaminante que pendant le stade SIDA. B- Es une infection chronique toujours contaminante par les sexe et par le sang . C- N’est plus menaçante par ses complications et par le décès . D- Peut être traitée à n’importe quel stade E- Est plus grave chez la personne âgée Réponse : B, C, D, E AJANA/ SURMIV

La transmission du VIH A- Est majoritairement homosexuelle . B- Est bien prévenue chez le personnel soignant grâce aux mesures universelles C- Est facilitée par une autre IST D- Est principalement sexuelle en France E- Est de fréquence variable selon la pratique sexuelle Réponse : B, C, D, E AJANA/ SURMIV

La transmission du VIH au cours de la grossesse A- Est fréquente en fin de grossesse B- Est très fréquente pendant l’accouchement C- Est très bien prévenue par le traitement antiviral. D- Doit être prévenue par le dépistage de la maman dès le début de la grossesse E- Est moins fréquente que le virus de l’hépatite B 35% 65% 2 % Réponse : A, B, C, D, E AJANA/ SURMIV

Le nourrisson infecté par le VIH A- Est toujours symptomatique . B- Est porteur du virus VIH sans symptômes C- Doit être suivi médicalement et biologiquement . D- Peut être traité dès la naissance E- Est contre indiqué de toutes les vaccinations Réponse : B, C, D, AJANA/ SURMIV

L’AES d’un personnel soignant A- Expose plus au risque de la contamination par le VIH que par le VHC B- Impose une déclaration obligatoire à la médecine du travail dans les 48 heures . C- Impose une évaluation du risque et un traitement ARV dans les 4 heures ou avant 48 heures, D- Impose un traitement sans limitation de délai E- Expose à un haut risque du VIH après piqûre par aiguille pleine d’un patient source évolué et non traité Réponse : B, C, E AJANA/ SURMIV

Le traitement anti-VIH A- Doit être pris de manière très régulière B- A permis une baisse de la mortalité et de la morbidité. C- Peut être prescrit à n’importe quel stade de la maladie . D- Peut générer des effets secondaires E- Est réservé aux patients au stade SIDA Réponse :A, B, C, D, AJANA/ SURMIV

Le traitement anti- rétroviral A- N’est pas toujours efficace . B- Impose l’éducation du patient pour une observance rigoureuse C- Réduit la morbidité et la mortalité D- Réduit la transmission mère – enfant E- Réduit le risque de transmission du VIH quelque soit l’exposition Réponse :A, B, C, D, E AJANA/ SURMIV

La prévention du VIH A- Est efficace quand les rapports sont protégés B- Est efficace chez les toxicomanes et chez le personnel soignant C- Doit être associée au traitement des personnes malades. D- Est efficace au cours de la grossesse grâce au traitement antiviral E- Est en général difficile à faire appliquer Réponse :A, B, C, D, E AJANA/ SURMIV

Toute victime d’un AES , A- Doit être prise en charge pour les prophylaxies des risques évalués B- Doit déclarer l’accident C- Doit avoir un arrêt de travail D- Doit être soutenue psychologiquement E- Doit informer le médecin du travail Réponse :A, B, D, E AJANA/ SURMIV

Que est le délai de mise en route du traitement antiviral après un AES A- Une semaine B- Dans les 48 heures C- Dans les 4 heures D- Le plus tôt possible et jamais après 48 heures E- Quand on peut Réponse : B, C, D AJANA/ SURMIV

Le dépistage du VIH A- Est obligatoire en cas de don du sang ou de transfusion. B- Est obligatoire pour le don d’organes C- Est obligatoire au cours de la grossesse D- Impose l’accord de la personne E- Est recommandé pour le patient source à l’origine d’un AES. Réponse : A, B, D, E AJANA/ SURMIV

Quelles circonstances exposent le personnel soignant,  au risque de transmission du VIH ? A- Piqûre par aiguille après hémoculture chez un patient VIH asymptomatique B- Piqûre par aiguille après hémoculture chez un patient VIH au stade SIDA C- Blessure par un bistouri provenant d’une chirurgie sur un patient VIH traité D- Contact de la peau saine avec du sang contaminé E- Projection dans les yeux d’un liquide biologique provenant d’un patient VIH + Réponse :A, B, C, E AJANA/ SURMIV

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