Analyses coût efficacité du dépistage des cancers Corinne Hallais (22.11.2005)

Critères du dépistage Problème majeur de santé publique Phase pré-clinique longue Test dépistage (efficace, acceptable) Test diagnostic spécifique Traitement améliorant le pronostic Coût raisonnable

Analyse coût efficacité Coûts et conséquences d’un programme Résultats exprimés en coût par année de vie gagnée (AVG) Comparaison de différentes interventions en santé, y compris pour des pathologies différentes.

Résultats de la comparaison de 2 programmes Efficacité différentielle plus moins Coût différentiel ? dominée dominante

Ratio coût efficacité RCE = Coûts du programme Résultats : AVG RICE= (coût stratégie 2- coût stratégie 1) (AVG stratégie 2- AVG stratégie1)

Coût efficacité dépistage cancer Latence +++ Recours à modèles Hypothèse : épidémiologie du cancer, histoire de la maladie efficacité dépistage adhésion dépistage coûts (dépistage, complications, traitements, temps, qualité de vie) efficacité du traitement survie

Trois exemples coût efficacité dépistage cancer colorectal coût efficacité dépistage cancer du sein coût efficacité dépistage cancer du col dans 5 pays européens

Coût efficacité du dépistage du cancer colorectal Pignone M, USA

Coût efficacité du dépistage du cancer colorectal Revue de la littérature aux USA 2ème cause de DC par cancer aux USA Trois questions coût efficacité de chacune des méthode versus aucun dépistage coût efficacité relatives des différentes stratégies de dépistage coût efficacité en fonction de l’âge des patients

Méthode Recherche d’étude Medline NHS EED (Economic Evaluation Database) récupération d’études non publiées (consultation manuelle de listes de référence, contact avec les experts) Toutes les études sont des modélisations des résultats et des coûts en fonction des stratégies

Résultats 180 articles identifiés 8 retenus Les exclusions : études non ACE ou ACU résultats non exprimés en coût par AVG études ne traitant pas de l’une des 3 questions données extérieures aux USA

Qst 1 : comparaison dépistage vs aucun dépistage (tabl 2) Quelque soit la méthode utilisée Réduction de la mortalité pour la population de plus de 50ans Analyse avec hypothèses de base : RCE va de 10 000$/AVG à 25 000$/AVG Mais les analyses de sensibilité font varier fortement ce Rapport pouvant aller jusqu ’à 100 000$ par AVG.

Qst 2 : Comparaison des différentes stratégies Stratégie préférée en fonction de la propension à payer

Qst 3 : RCE fonction de l’âge des patients Très peu d’étude Femmes : dépistage par hemocult entre 45 et 49 ans dominé par même stratégie chez les femmes de 50 et 54 ans Hommes : Coût incrémental de 69 000$ par AVG ajusté par la qualité de vie, en passant d’une stratégie des 50-54 ans à une stratégie des 45-49 ans

Limites Coûts directs uniquement (dépistage, diagnostique, traitement) Pas de coûts de temps perdu Pas de mesure de qualité de vie Facteurs de variabilités les plus importants : latence entre polype et cancer proportion de polypes à transformation maligne proportion de cancers provenant d’un polype importance de adhésion au dépistage coût et effets secondaires de la coloscopie efficacité du dépistage survie évaluée en fonction du stade

Conclusion Dépistage efficace mais on ne peut conclure sur la stratégie la plus efficace : Procédures (grande variabilité entre les études, hypothèses différentes) Age d’application (trop peu d’études)

Coût efficacité du dépistage du cancer du sein chez les femmes de plus de 65 ans Mandelblatt J, USA

Contexte Caractéristiques des femmes de plus de 65 ans cancer sein plus fréquent co-morbidités associées augmentation de sensibilité à mammographie plus de cancers ayant récepteurs aux oestrogènes Dépistage coût raisonnable pour femmes<65ans

Objectif Evaluer le coût incrémental et le bénéfice du dépistage des femmes y compris après 65 ans, par rapport au coût du dépistage s’arrêtant à 65 ans, par une revue systématique de la littérature.

Méthodes Recherche : Etudes retenues : medline+ NHS EED autres : experts, consultation manuelle Etudes retenues : ACE ou ACU : résultats en coût par AVG modélisation : hypothèses sur paramètres RICE comparant coût/AVG stratégie arrêt à 65ans et poursuite à 65ans

Paramètres utilisés dans les modèles Épidémiologie et histoire de la maladie Efficacité du dépistage (efficacité du test, taux de participation, taux de complications) Coût du dépistage (dépistage, diagnostique, traitement, complications) Proportion de cancers Proportion de Décès évités

Résultats 115 études repérées 10 retenues RICE 34 000$ à 88 000$ par AVG en passant d’un dépistage s’arrêtant à 65 ans à un dépistage se poursuivant à 65 ans, comparable au coût incrémental de passage du traitement de HTA moyenne à HTA modérée.

Le coût par AVG augmente après 65ans Le risque du cancer du sein augmente mais le risque d’avoir une autre pathologie pouvant diminuer l’espérance de vie aussi Evolution plus lente des cancers à cet âge: dépistage de cancers qui ne seraient pas devenu cliniquement décelables avant le décès ou qui ne seraient pas devenu invasifs effet sur la qualité de vie

Limites Croissance plus lente des cancers non étudiée Ne tient pas compte de augmentation de sensibilité du test Hypothèse d’adhésion à 100% au dépistage, au diagnostic et au traitement Pb du taux d’actualisation

Taux d’actualisation Taux d’intérêt psychologique Préférence pour le présent Evalué ici entre 3 et 5% selon études Augmentation avec l’âge?

Autres thèmes soulevés par ce dépistage Détection de faux positifs : facteur de stress Intérêt de faire un dépistage à intervalle plus large chez les femmes plus âgées : car évolution plus lente : peu d’effet sur efficacité diminution des coûts Intérêt de préférer un examen clinique de dépistage : car évolution lente moindre coût

Conclusion Globalement coût incrémental de 34 000$ à 88 000$. La revue ne permet pas de conclure méthodologies différentes Hypothèses différentes Nécessité d’obtenir des précisions sur les paramètres : histoire de maladie qualité de vie préférence pour le temps présent en fonction de âge

Coût efficacité du dépistage cancer du col dans 5 en développement Goldie SJ, USA

Contexte Cancer col : femmes jeunes actives Cytologie : laboratoire, techniciens entraînés, au moins 3 visites Alternatives : test ADN pour HPV examen visuel du col

Objectif Evaluer le rapport coût efficacité des différentes stratégies dans 5 pays : Inde, Thaïlande, Kenya, Afrique du Sud, Perou.

Méthode Modélisation Variables incluses : histoire naturelle cancer col incidence cancer col (varie entre les pays) efficacité des différents dépistages adhésion au dépistage (100%) perdu de vu par visite efficacité de la cryochirurgie

Coûts Coûts médicaux directs Coût du temps passé par les femmes Coût du transport Coût de mise en place du programme

Résultats Efficacité Un seul dépistage Examen visuel ADN HPV Diminution du risque de cancer du col 25 à 31% 30 à 36%

Coût efficacité

Analyse de sensibilité Coût dépistage Age cible du dépistage (le plus coût efficace 30 ans) Coût du traitement cancer invasif Valorisation du cancer invasif par perte de productivité des femmes : programmes deviennent coût efficaces

Discussion Stratégies coût efficaces si favorisent le lien entre le dépistage et le traitement : limite le nombre de visites, amélioration du suivi et ayant le moins de laboratoires coûteux Coût des différentes stratégies varient +++ entre les pays à ramener au PIB Coût efficace : <PIB/hab (OMS)

Limites Multiples sources, variables incertaines Traitement pas toujours disponibles dans les pays Même si coût efficace peut être impossible à mettre en place dans certains pays

Conclusion Stratégies coût efficace surtout si on valorise la perte de productivité des femmes ayant un cancer du col Problème de volonté politique, et de priorité dans des pays où la sécurité alimentaire n’est pas assurée

Au total Grande variabilité des modèles Grande variabilité des hypothèses Conclusion difficile Éléments de réflexion