dysfonction érectile Quelques principes généraux DR. André corman toulouse

Introduction Trois événements récents ont profondément modifié la prise en charge médicale de la pathologie sexuelle : Une meilleure compréhension des mécanismes anatomo-physiologiques de l’érection Le développement du concept de qualité de vie en médecine La mise sur le marché de traitements par voie orale efficaces sur le symptôme sexuel.

Une meilleure compréhension des mécanismes anatomo-physiologiques de l’érection L’érection résulte d’un processus neurovasculaire sous la dépendance du SNC et du SN Autonome : Désir SNC Erection S N Autonome Blocage du retour veineux Relaxation FML Vasodilatation-Relaxation Caverneuse

Mécanisme anatomo-physiologique Annulation tonus  adrénergique  Sécrétion de médiateurs pro-érectiles Relaxation musculaire lisse artérielle et caverneuse  Tumescence  Restriction du retour veineux  Erection

PHYSIOLOGIE DE L'ERECTION: STIMULATION Excitation sexuelle directe: fantasme, sensorialité… Cerveau Stimulation directe des centres spinaux Inhibition du tonus sympathique Relaxation des FML Erection 1 Lue TF. Physiology of erection and pathophysiology of impotence. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr, eds. Campbell’s Urology. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company. 1992:709-728. 2 Krane RJ, Goldstein I, Sáenz de Tejada I. Impotence. N Engl J Med. 1989;321:1648-1659.

Cerveau PHYSIOLOGIE DE L'ERECTION: INHIBITION Inhibition de l’érection Inhibition directe des centres spinaux Anxiété Dépression TOC Phobies sexuelles Stress Excitation excessive sympathique Inhibition de l’érection 1 Lue TF. Physiology of erection and pathophysiology of impotence. In: Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED Jr, eds. Campbell’s Urology. 6th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Company. 1992:709-728. 2 Krane RJ, Goldstein I, Sáenz de Tejada I. Impotence. N Engl J Med. 1989;321:1648-1659.

Une physiologie complexe Stimulation sexuelle Corps caverneux Erection NANC NO Relaxation des fibres musculaires lisses des corps caverneux cGMP GTP The prevalence of ED, in combination with the efficacy and safety profile of sildenafil together with the fact that it is a convenient oral preparation, led to the rapid acceptance of the drug on a global basis. In the short period from February 1998 to December 2000, sildenafil was approved in 112 countries worldwide and launched in 94 countries. This rapid integration into worldwide clinical practice in a wide variety of medical specialties is unique in pharmaceutical history. Sildenafil’s action of inhibition of corpus cavernosal based PDE5 is shown schematically in this slide. Its inhibition of PDE5 results in increased concentrations of cGMP, which is a second messenger for nitric oxide (NO) and which, among other regulatory functions, relaxes vascular tone. In the body, the highest concentration of PDE5 is found in the smooth muscle cells of penile tissues (corpus cavernosum and blood vessels). Thus, the increased concentration of cGMP brought about by administration of sildenafil results in NO-enhanced erectile function following sexual stimulation. The diagram also emphasizes the need for sexual stimulation and consequent NO release to initiate the intracellular cascade that sildenafil can then augment. GMP PDE5

2) Le développement du concept de qualité de vie en médecine Evaluer le bénéfice de certains traitements en les confrontant au risque d’une trop grande altération de la qualité de vie. ( Prostatectomie radicale)

La Santé : définitions « Le silence des organes » : Evaluée par les médecins Un capital à préserver « Un état de complet bien-être physique, mental et social » (OMS: 1972) Intègre la notion de qualité de vie Evaluée par le patient La santé est un moyen de vivre et non un but en soi

L’impact des troubles sexuels sur la qualité de vie La qualité de vie est altérée Au niveau sanitaire (dépressions) Au niveau économique (surconsommation médicale et divorces par exemple). Evaluation Insatisfaction physique X 3 Insatisfaction émotionnelle X 4.4 Altération du bonheur global X 2.5 Amélioration de la qualité de vie après traitement *LATINI D. et coll. Journal of Urology, vol. 169, avril 2003

Impact sur les maladies chroniques Les troubles sexuels sont susceptibles d’influer sur le pronostic d’une maladie chronique par: La souffrance psychologique, voire la dépression La mauvaise observance qu’ils peuvent entraîner *ROSEN RC . Blood Pressure 1997

La légitimité médicale de la santé sexuelle L’avis du CCNE N°62 - 18 novembre 1999 « La reconnaissance de l'activité sexuelle comme expression et facteur de bien-être implique que sa défaillance puisse être traitée par la médecine. »

L’avis des patients Sur 500 adultes de 25 ans et plus: 91% d'hommes mariés considèrent une vie sexuelle satisfaisante comme importante 8 sur 10 ont indiqué qu’ils voudraient que leur médecin les interroge sur leur sexualité pendant des visites courantes Marwick C. JAMA 1999; 281: 2173–2174

La DE est sous diagnostiquée et sous traitée. Seuls 10 à 20 % des patients évoquent leur problèmes sexuels *LAUMANN E. JAMA 1999

Difficultés éprouvées par les patients pour venir consulter Vos patients vous font-ils part de leurs difficultés à arriver dans votre cabinet 47,5% 50% 45% De nombreux patients font part à leur médecin de leurs difficultés à consulter 40% 35% 30,6% 30% 25% 20% 15% 11,4% 10% 6,9% 3,7% 5% 0% Jamais Parfois Souvent Presque Toujours toujours

Difficultés éprouvées par les patients à venir consulter 56,7% 60% Il y a un contraste entre la connaissance des possibilités thérapeutiques actuelles et le fait de passer à l'acte dans le cadre d'une consultation spécialisée 50% 40% 21,7% 30% 20% 13,1% 6,3% 10% 0% N'ose pas en parler Ne sait pas à qui s’adresser Non réponse du Pense qu'il n'y a médecin traitant pas de solution

Aborder la pathologie sexuelle

Aborder la pathologie sexuelle Parler de sexualité n’est facile ni pour le patient ni pour le praticien. Il est donc important de se donner les moyens de communiquer, de comprendre et d’être compris. L’empathie

Manque de prise en charge : pourquoi? Facteurs liés au patient Le sexuel fait-il partie du médical ? Pudeur « Transfert » Auto-censure liée à des préjugés persistants Peur du non respect du secret professionnel

Manque de prise en charge : pourquoi? Facteurs liés au médecin Le sexuel fait-il partie du médical ? L’incompatibilité avec la rémunération d’un acte de MG La gêne Le manque de connaissance La subjectivité Le temps nécessaire pour l’empathie

Epidémiologie La DE a une grande prévalence, touchant 30 à 52% des hommes de 40 à 70 ans.(5,7 à 18,5 % en ne tenant pas compte des DE occasionnelles) La DE est directement correllée avec l’âge et les principaux facteurs de risque vasculaire ( HTA, Hyperlipidémie, Tabac, diabète… )

Augmentation avec l’âge Complète Modérée Légère 75 50 Prévalence. % 25 Age 40 45 50 55 60 65 70 Feldman, H.A. et al. Impotence and its medical and psychosocial correlates: Results of the Massachusetts Male Aging Study. Journal of Urology 1994; 151:54–61 1

Le dysfonctionnement endothélial est un facteur de risque pour la DE Tabagisme Défaillance cardiaque Athérosclérose Hypertension Stress oxydatif Diabète Dysfonctionnement endothélial DE Adapted from Rubanyi GM. J Cardiovasc Pharmacol 1993; 22 (Suppl 4): S1–S4

Le médecin peut aborder la sexualité : A l’occasion d’une maladie Cardio-vasculaire … Endocrinienne  : diabète +++ Tissulaire : La Peyronie ++ Cancer Adénome de la prostate Dépression et pathologies psy sévères Causes neurologiques 

Quelques chiffres : Diabète (ID ou non) : Fréquence de la DE 3 à 4 fois plus élevée Adénome de la prostate : Multi-National Survey of the Ageing Male* Prostatectomie radicale* *BLADOU F., SIFUD, BRUXELLES mai 2002

Le médecin peut aborder la sexualité : Dans le cadre du suivi de… Alcoolisme Toxicomanie Tabac Et autres FDR cardio-vasculaires

Le médecin peut aborder la sexualité : à la recherche d’effets iatrogènes Anti HTA : les diurétiques +++ Les anticholestérolémiants Les psychotropes et les antidépresseurs+++

DYSFONCTION ERECTILE :Etiologie DE SECONDAIRE: la DE est apparue après une période de RS réussies PRIMAIRE: la DE a toujours existé ORGANIQUE PSYCHOGENE MIXTE: causes organiques Et psychogènes liées (origine la plus fréquente)

Diagnostics synthétiques des dysfonctions érectiles (Pistes)

"les dysfonctions érectiles " Facteurs associés Aux DE neurologiques (scléroses de la ME, traumatismes de la ME, prostatectomie radicale…) Endocrinienne: DALA thyroïde prolactinémie Traumatiques et Chirurgicales: Au niveau pelvien: K (prostate, vessie…) Médicamenteux (antihypertenseurs, psychotropes…) de risque vasculaires (tabagisme…), de pathologies (cardiaque, diabète,..) ou une dysfonction des cellules endothéliales. Psychosociaux (dépression, problèmes de couple ou professionnels…)

Le Déficit Androgénique Lié à l’Age Ce n’est pas une Andropause Le phénomène n’est pas inéluctable le déclin hormonal est à la fois “partiel, progressif et inconstant” chez l’homme. L’âge est extrêmement variable Imaginons l’organisme comme une usine complexe La ménopause:l’arrêt de la source électrique Le DALA: baisse du voltage «ça manque de jus »

Le manque de spécificité des signes cliniques Des symptômes peu spécifiques : des signes d'appel... asthénie physique et psychique humeur dépressive diminution de la libido troubles de l’érection troubles vaso-moteurs (sueurs nocturnes…) diminution de la masse et de la force musculaire modification de la composition corporelle avec augmentation de la masse grasse abdominale …qui ressemblent au temps qui passe

En y regardant de plus près… La diminution de l’élan vital « Bof, à quoi bon? » Perte de l’enthousiasme Deux causes La testostérone diminue la MAO (IMAO like) Le rôle de la libido Sexuellement, diminution de l’efficacité des stimuli érotiques

Examen clinique Recherche de signes d’organicité, par un examen clinique complet - Neurologique Vasculaire Endocrinien Uro-génital

Examens complémentaires Biologie: testostérone biodisponible +/- PSA biodisponible = fraction libre + fract liée à l'albumine Doppler génital avec Injection intra-caverneuse PGE1

La mise sur le marché de traitements par voie orale efficaces sur le symptôme sexuel. Sildenafil Tadalafil Vardenafil Apomorphine Muse IIC Vacuum Prothèse pénienne

Place et intérêt de l’approche sexologique En amont de la prescription au stade diagnostic Comprendre le sens de la demande avant de proposer un traitement symptomatique Dans le choix de la prescription Dégager les indications et le choix du traitement En accompagnement de la prescription Optimiser ce choix par une prise en charge globale, mettant le patient au centre du projet thérapeutique

Rappel de deux fondamentaux

La perte de l’érection ne résume pas la maladie Cette pathologie est définie par un simple symptôme : la perte de l’érection Il peut révéler des maladies très différentes. Il est donc nécessaire d’établir un diagnostic pour traiter le patient et pas seulement son érection.

Le problème de l’excitation érogène L’homme est dans l’incapacité de déclencher volontairement une érection. Pour qu’une érection se produise au moment souhaité, il faut qu’une stimulation sexuelle soit présente et d ’intensité suffisante. Lorsqu’il n’y pas suffisamment d’excitation sexuelle , il y aura donc difficulté érectile et, de plus, inefficacité des thérapeutiques par voie orale.

Pour poser les indications d’une thérapeutique L’enquête sexologique doit se faire Chez le patient lui-même Dans la relation Elle peut être faite par le praticien lui-même ou avec un sexologue dans un travail en réseau

Chez le patient Il faut rechercher : Des troubles psychiatriques: Troubles de la structuration de la personnalité Mauvaise estime de soi Phobies … des éléments dépressifs (latents ou patents) Des troubles sexologiques des aspects névrotiques liés à la sexualité des traumatismes éducatifs anciens une mauvaise image du corps, une mauvaise estime de soi , etc…  un manque d’habiletés (ignorance sexuelle), Anticipation d'échec : l’anxiété bloque la sensation sensuelle et l’anticipation érotique.

Causes d'échecs évoquées par les patients 90% 83,7% Les paramètres « refus de la partenaire » et « contraintes du traitement » représentent 35 et 32% ce qui est aussi important que les effets secondaires alors que l’information du public et du corps médical a davantage porté sur les effets secondaires que sur ces paramètres 80% 70% 56,0% 60% 50% 40,6% 35,8% 35,0% 40% 32,1% 28,5% 30% 20% 10% 0% TTT non Prix du TTT Crainte pour Non supporté Partenaire TTT Pas osé efficace trop elevé sa santé raison ayant refusé contraignant acheter le d'effets la relation TTT secondaire

Dans la relation avec la partenaire Evaluer le rôle de la partenaire Co-facteur de début ou d’entretien de la dysfonction? Co-facteur dans l’observance et le succès ou l’échec du traitement. La stratégie thérapeutique en dépend … Comment l’évaluer?

Cinq stades cliniques pour apprécier le contexte relationnel Stade I : la partenaire est partie prenante de la démarche thérapeutique et la vie sexuelle du couple est restée motivante Stade II : Approbation de la demande de soins et persistance d’une activité érotique seulement quantitativement altérée Stade III: Démotivation réactionnelle au trouble de l’érection Stade IV :Mésentente érotique Stade V : Mésentente érotique et relationnelle

Conséquences sur l’attitude thérapeutique Troubles du désir ou troubles cognitifs mettant en échec la stimulation érogène Trouble relationnel manifeste (stades IV et V ) Prévoir une prise en charge psycho-sexologique avant toute prescription

Indications d ’une prescription médicamenteuse Si la partenaire participe , la relation est bonne (Stades I, II et sous conditions III), il y a désir et peu d’anxiété On est dans de bonnes conditions pour relancer une érection par un traitement

En accompagnement de la prescription Expliciter clairement au patient la stratégie thérapeutique Déconstruire les idées reçues sur l ’érection pharmaco-induite Assurer un suivi du traitement Réassurer le patient pour aider au sevrage

Le suivi Le praticien doit: - accompagner son patient, l’aider à corriger ses erreurs de concept et de comportement, - être patient et ne pas hésiter à passer la main dès que l’anxiété est trop au devant de la scène, quand la libido est altérée ou le couple dysfonctionnel

Rôle du sexologue dans la réussite du traitement Diagnostic multifactoriel Evaluation de l’évolution de la pathologie La prise en charge des troubles sexuels éventuels de la partenaire Une thérapie de couple Le renforcement des habiletés sexuelles

Synthèse : la recherche de sens Il faut s’efforcer de comprendre le sens de la demande du patient et permettre à celui-ci de comprendre le sens de l’intervention thérapeutique. La notion de sens est au centre de toutes les prises en charge en matière de sexualité : le sens donné à la sexualité est ce qui la fait proprement humaine. Croire qu’un médicament autorise à s’en passer conduirait à une sur promesse.