BORRELIOSE DE LYME BIOGROUP BAS RHIN 17 JANVIER 2010 Pierre Zachary Plateau Technique du Laboratoire Saint-Morand, Altkirch Laboratoire de Bactériologie, CHU, Strasbourg

LA BORRELIOSE DE LYME Ce qui est plutôt rassurant ! Maladie bactérienne (Borrelia burgdorferi sensu lato) Pas de résistances aux ATB connues Ce qui en fait une entité clinique complexe ! Manifestations cliniques très polymorphes Variabilité inter-individuelle (sites et gravité) Ce qui rend son éradication illusoire et sa prévention difficile ! Zoonose (animaux des forêts et prairies) Maladie vectorielle (tiques de type Ixodes en France)

La Bactérie et le Vecteur

Classification des spirochètes d’importance médicale Ordre des spirochaetales Famille des Spirochaetaceae Famille des Leptospiraceae Genre Treponema Genre Borrelia Genre Leptospira Borrelia associées à la borréliose de Lyme Borrelia responsables des fièvres récurrentes

Borrelia burgdorferi

Le Vecteur

Cycle d’Ixodes ricinus 4 stades : œufs, larves, nymphes et adultes. Cycle de 2 ans. - Danger pour l’homme : stade nymphal (petite taille et contamination importante).

La piqure de tique Face à une piqure : Manque dans > 50 % des cas Point de piqûre sur le corps pas toujours visuellement accessible Repas sanguin ne dure de 3 à 9 jours (Larve / Nymphe / Adulte) Face à une piqure : Extraire la tique - Désinfecter Surveiller cliniquement Pas d’AB « curative » systématique Pas de sérologie

Eléments de clinique

Différentes phases de la Borréliose Phase Primaire (1ères manifestations cliniques après la primo-infection) Erythème migrant, « syndrome grippal » Evolution naturelle possible Traitement Phase Secondaire Manifestations neurologiques +++, arthrite Guérison Evolution naturelle possible Traitement Phase Tertiaire Manifestations dermatologiques +++, arthrite Guérison

ERYTHEME MIGRANT Très précoce (2j) Extension centrifuge Temporaire

EM multiple : stade primo-secondaire Après des semaines ou des mois d ’évolution EM multiple : stade primo-secondaire

Acrodermatite Chronique Atrophiante (ACA) Tardive Adultes +++ Inflammation avec atrophie

LYMPHOCYTOME BORRELIEN Précoce Régression spontanée Sites privilégiés Aréole mammaire ADULTE Lobe de l’oreille ENFANT

MANIFESTATIONS ARTICULAIRES Très précoces (primo-infection) ARTHRALGIES Plus ou moins tardives MONO OU OLIGO-ARTHRITE Apparition après quelques mois (grosses articulations) Peu douloureux Pas de destruction osseuse

MANIFESTATIONS NEUROLOGIQUES Neuroborréliose précoce Méningo-radiculite +++ Radiculite (douleurs rad sévères) Méningite (lymphocytose, hyperprotéinorachie) Localisation crânienne Paralysie faciale (Enfant +++) Myélite aigues Rare Trouble sensitifs Encéphalite : exceptionnelle

SYNDROME POST LYME !!!  Profil psychologique complexe (Femme +++) Cliniquement : asthénie +++, algies diffuses Contexte d’apparition : après une ou plusieurs antibiothérapie(s) bien menée(s) pour une borréliose de Lyme Rôle de l’agent pathogène suspecté (borrélies) non démontré Une nouvelle antibiothérapie ne modifie pas l’évolution Hypothèses Mécanismes autoimmunitaires ? Mécanismes psychosomatiques ?  Impasse médicale à gérer

La borréliose de Lyme en Alsace Manifestations disséminées (n = 136) ACA 12% Atteintes cardiaques 4% Neuroborrélioses (48%) Arthrite de Lyme (27%) LB (10%) Manifestations cliniques (n = 996) E.M. (86%) Manifestations disséminées (14%) Observatoire Alsace 2002-03

Associations Clinique-Espèce Espèces Manifestations cliniques Prédominantes Borrelia burgdorferi sensu stricto Rhumatologiques sp garinii Neurologiques sp afzelii Dermatologiques

Diagnostic Biologique de l'infection

Le diagnostic de la borréliose de Lyme est avant tout CLINIQUE Importance du diagnostic biologique selon selon la ou les manifestations (inutile dans l’érythème migrant typique indispensable dans le diagnostic d’ACA) Pas de diagnostic porté sur la seule base d ’une sérologie positive +++

Démarche du diagnostic sérologique 16e Conférence de Consensus en Thérapeutique Anti-Infectieuse, Borréliose de Lyme, SPILF, Décembre 2006 Sérologie de dépistage (ELISA) Positive Négative Test de Confirmation (Western-blot) Conclusion : absence d'anticorps spécifiques Négatif Positif Conclusion : absence d'anticorps spécifiques Conclusion : présence d'anticorps spécifiques

Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Erythème Migrant AUCUN examen Neuroborréliose précoce réaction cellulaire lymphocytaire dans le LCR et/ou hyperprotéinorachie sérologie positive dans le LCR Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques culture et PCR du LCR Séroconversion ou ascension du tite sérique des IgG Lymphocytome Borrélien aspect histologique du lymphocytome sérologie positive (sang) - culture et PCR du prélèvement cutané

Recommandations pour le diagnostic biologique en fonction des formes cliniques Formes cliniques Indications et résultats des examens essentiels au diagnostic Examens optionnels Arthrite sérologie positive dans le sang à titre habituellement élevé (IgG) liquide articulaire inflammatoire - culture et PCR sur liquide et/ou tissus synovial NB chronique Synthèse intrathécale d'IgG spécifiques culture et PCR du LCR ACA Aspect histologique évocateur sérologie positive à titre élevé (IgG) - culture et PCR du prélèvement cutané

En cas d'Erythème Migrant Sérologie : Pas d'indication - Apparition tardive des Ac (M:3s ; G:4-6s) - Si G(+) : quelle interprétation ? - Mise en évidence d'une séroconversion (6 – 8 s)  Retard diagnostic et thérapeutique - Traitement précoce  Pt entraîner une synthèse d'IgM sans séroconversion Diagnostic direct (culture/BM) : Peu d'indication - Manifestations cliniques atypiques - Visée épidémiologique et d'étude

En cas de Neuroborréliose Au niveau sanguin Neuroborréliose aiguë débutante : M(+) et G(+/-) Augmentation du taux des IgG entre 2 sérums si 1er trop précoce. Au niveau du LCR Sérologie IgG(+) dans le LCR ++ Lymphocytose ++ (attention aux PF et stades précoces) Détermination de l'index de synthèse intrathécale spécifique ++++

Diagnostic à la phase tertiaire ACA/Arthrite - Diagnostic = clinique + sérologie ± histologie (ACA) - Séronégativité = chercher un autre diagnostic ++ - Habituellement, taux élevé en Ig G - IgM (+) dans 15 % des cas, SANS signe de gravité - Persistance des Ac même après traitement efficace

Situations au cours desquelles la sérologie n’a pas d’indication. - les sujets asymptomatiques ou présentant des signes mineurs ; le dépistage systématique des sujets exposés ; une piqûre de tique sans manifestation clinique ; l’érythème migrant typique ; - le contrôle sérologique systématique des patients traités.

Suivi après traitement - Clinique +++ (disparition EM et pas d'autres manifestations) - Sérologie de contrôle : inutile (séroconversion inconstante) - Décroissance lente des anticorps Manifestations disséminées - Clinique +++ (réévaluation à 2 mois après traitement) - sérologie de contrôle : NON - Non réponse au traitement (pb de tt ou de diagnostic) - Tt tardif  guérison lente +/- séquelles

SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME Limites des tests sérologiques Performances très variables des réactifs Évaluations pour les tests de dépistage commerciaux Cinétique d’apparition et de détection des Anticorps Performances analytiques de sensibilité « moyenne » des réactifs Rôle des borrélies (immunosuppression locale et masquage des Ag) Tests de confirmation (western blot) : absence de consensus Diversité des antigènes Diversité de la répartition souches en fonction de l’aire géographique Aucune évaluation pour les western blots commerciaux

SERODIAGNOSTIC DE LA MALADIE DE LYME Limites des tests sérologiques Absence de marqueurs d’évolutivité utilisable en routine Cinétique des anticorps (post traitement) : variabilité +++ Marqueurs « évoqués » : marquage CD57, test de prolifération lymphocytaire (LTT)… Avidité des IGG : neuroborréliose précoce +++ Séroprévalence locale Très grande variabilité : <1 % (PACA) à 10 % (Alsace) Populations très « à risques » : forestiers (>30 %), vie en milieu rural

Étude comparative des trousses de dépistage (2005) Récapitulatif

REACTIFS UTILISES AU LABORATOIRE SAINT MORAND LE DEPISTAGE LIAISON® (DiaSorin®) Originalité du réactif  Antigènes recombinants du complexe vlse  Souche Bb sensu stricto (B31) et Bb garinii (PBi) LA CONFIRMATION EUROIMMUN® (BioAdvance®) Composition du réactif  Extrait d’une souche de Bb afzelii (pKo)  Enrichissement en vlse (Bb ss, B31)

Western blot Bio Advances (Euroimmun®) au Laboratoire Saint Morand : logiciel Euroscan ® Les pics en bleu correspondent à des modifications par rapport à l’interprétation du logiciel. Intensités des différents pics Interprétation du logiciel

RESULTATS D’ANALYSES A SAINT MORAND Eléments obligatoires et/ou souhaitables Référence du réactif utilisé Seuil décisionnel ou valeurs de référence Conclusion ou interprétation des résultats Indications sur la souche utilisée Sensibilité et spécificité des réactifs en fonction de la cliniques

RESULTATS D’ANALYSES LABO S Absense de seuil entre résultat négatif et équivoque et équivoque et positif !!!!!! Seuil de positivité non-conforme aux recommandations du fabricant. Scoring très optimiste pour affirmer une positivité (mais suit les recommandations du fournisseur) Conclusion un peu minimaliste