FMC Antibiothérapie Pr Jean Cabane jean.cabane@sat.aphp.fr tél. 0149282387 fax 019282652 Service de Médecine interne Horloge 2 Hôpital Saint-Antoine

INVENTAIRE Quelles sont les pathologies infectieuses que vous rencontrez ? Quels antibiotiques prescrivez-vous ?

Pathologie infectieuse ORL 3 principales: Otites Sinusites Pharyngites Ecologie Virus Bactéries aérobies Bactéries anaérobies Hors angine, pas de tests de diagnostic rapide. Pour le grand public un syndrome fébrile accompagné de signes ORL nécessite une antibiothérapie . Traitements symptomatiques pas validés et peu valorisés. L’inflammation est utile!

Cas clinique N°1 Kevin, 3 ans, est amené par sa mère pour fièvre et douleurs d’oreille D survenues au 3° jour d’une rhinopharyngite Vous constatez une otite moyenne aiguë (OMA)D, la température est à 38°7 et il n’y a pas de signes de gravité Que prescrivez-vous ?

Etat des résistances des OMA France 2001-2008 Pneumocoque 48 à 76% de sensibilité diminuée à la pénicilline Observatoire pneumocoque 2001 Onerba 2008 Haemophilus 48% b-lactamases Dabernat 2002 enfants adultes

Antibiothérapie et OMA Guérison spontanée : 80 % Guérison avec antibiotique : 95 % Bénéfice d’autant plus important : Enfant très symptomatique , otorrhée purulente, Otite à pneumocoque Indications de l’antibiothérapie OMA purulente Enfant < 2 ans Enfant > 2 ans si symptomatologie « bruyante » Si abstention: réévaluer à 48-72h

Antibiothérapie des OMA Absence d’orientation : Amox – ac. clavulanique (augmentin) 80mg/Kg/J en 3 prises Cefpodoxime-proxetil (orélox) 4mg/Kg x2 Céfuroxime-axétil (zinnat) 15mg/Kg x 2 (Erythro-sulfafurazole: pédiazole) 50mg/Kg/J allergie b-lactamines. Si orientation pneumocoque (fièvre et douleur) Id Si orientation H.influenzae (conjonctivite associée) : Id ou Cefixime (oroken) 4mg/Kg x 2 Durée: 8-10 j si < 2ans / 5 j si > 2 ans

Cas particuliers pour certaines OMA Ceftriaxone : 50 mg/Kg.j pendant 3j si Absence de traitement oral possible Suivi du traitement impossible Région à forte prévalence PSDP Otite à pneumocoque résistant : Amoxicilline : 150 mg/kg.J sans dépasser 6 g/j. Ceftriaxone : 50 mg/Kg tous les jours pendant 3 jours

Cas clinique N° 2 Christine, 17 ans, consulte pour céphalées, obstruction nasale et écoulement muco-purulent nasal postérieur depuis dix jours. Seuls antécédents: grippe il y a trois semaines et allergie au Clamoxyl°

Sinusites: aspects microbiologiques Epidémiologie « française » des sinusites « non traitées » Fasquelle, Gehanno , Klossek Résultats assez proches: Pneumocoque 20 à 30% Haemophilus influenzae 20 à 30% Streptocoques 10 % Moraxella catarrhalis 0 à 15% Entérobactéries 0 à 10% Anaérobies 0 à 15%

Sinusite aigue En faveur d’une origine bactérienne (Afssaps) Au moins 2 des 3 critères suivants Persistance/augmentation de douleurs sinusiennes infra orbitaires ne regressant pas sous 48 de traitement symptomatique Type de la douleur Unilatéral et/ou pulsatile et/ou augmentée tête penchée en avant et /ou acmé en fin d’après midi ou la nuit Augmentation de la rhinorrhée et de la purulence de la rhinorrée Imagerie pas indiquée sauf doute/échec/sphénoidale/complication

Indications de l’antibiothérapie 1e intention 2e intention Dg sinusite maxillaire douteux Non Oui Sinusite maxillaire typique - Sinusite maxillaire associée à inf dentaire Persistante fièvre > 3j Sinusite frontale, ethmoïdale, sphénoïdale Complication

Antibiothérapie: Sinusite maxillaire Première intention * Notamment si allergie b-lactamines Amox-ac. clavulanique Augmentin° 1g x 2 10j Céfuroxime axétil Zinnat° 250mg X 2 5j Cefpodoxime proxétil Orelox° 200mg X 2 Céfotiam héxétil Takétiam° Pristinamycine* Pyostacine° 1g X 2/3 4j Télithromycine* Kétek° 800mg X 1

Ni macrolides, ni C1G Le choix de l ’antibiothérapie : Flore bactérienne probabiliste Evolution des résistances : Résistance du pneumocoque en augmentation ( 30 à 50 % ) Augmentation du nombre d’Haemophilus bétalactamase + (30%).

Sinusite frontale, ethmoïdale ou sphénoïdale Antibiothérapie indiquée  Idem sinusite maxillaire mais augmentin 1g x 3 Ou fluoroquinolone active sur le pneumocoque : Lévofloxacine (Tavanic°) 500 mg 1 x j Moxifloxacine (Izilox°) 400 mg 1 x j

Cas clinique N° 3 Sinusite maxillaire rebelle / récidivante cliniquement évidente chez un adulte de 40 ans aux antécédents de soins dentaires L’imagerie découvre un intrus dans le sinus Vous prescrivez ? Prélèvement sinusien à la recherche d’aspergillus

Cas clinique N° 4 Jennifer, 8 ans, vous est amenée par sa mère pour fièvre et difficultés d’alimentation Vous constatez une angine érythémato-pultacée sans adénopathies et une température à 39°, sans autre anomalie d’examen Que prescrivez-vous ?

Angines A. Erythémateuses et érythématopultacées Enfants : SBHA : 25 à 40 % Adultes : SBHA : 10 à 25 % ~120 glomérulonéphrites/an ~10 RAA/an en métropole AMM: pénicilline/amoxicilline Angines documentées à SBHA => Implique la pratique du TDR (ou de la culture) Pathogènes « tendance » Diphtérie Chancre syphilitique

ATTITUDE PRATIQUE LORS DE L'UTILISATION DES TDR Angine aiguë + - TDR Facteur de risque de RAA* Pas de facteur de risque de RAA* Antibiotique culture + - Traitement symptomatique Traitement sympto- matique Anti- biotique * Facteurs de risque de RAA : - antécédent personnel de RAA - 5 - 25 ans et : facteurs environnementaux ou multiplication des épisodes d'angine à streptocoque ou séjours en région d'endémie (Afrique, Antilles…)

Comment traiter ? Privilégier les traitements courts b-lactamine: Péni G 10j: traitement historique b-lactamine: Amoxicilline 1g (25 mg/kg) x 2 - 6j Cefuroxime 250 mg (10 mg/kg) x 2 - 4j Cefpodoxime 100 mg (4mg/kg) x 2 - 5j Cefotiam 20 mg x 2 - 5j Macrolides: En 2ème intention (allergie bêta-lactamines) Azithromycine 500 mg (20mg/kg) x 1 - 3j Josamycine 1g (25 mg/kg) x 2 - 5j Clarithromycine 250 mg (7,5 m/kg) x 2 - 5j

Cas clinique N° 5 Marc, 5 ans, vous est amené par sa mère pour fièvre depuis trois semaines Antécédent: leucémie aiguë lymphoblastique à 3 ans, mise en rémission par chimiothérapie Panaris traité par chirurgie (excision) il y a un mois Asthénie et amaigrissement de 1,5 kg, pas de signes d’examen, NFS=13.000 PN/mm3 , VS=48, CRP=50 mg/l Que prescrivez-vous ?

Infection sur prothèse Porte d’entrée probable: peau, dents, urines, tube digestif, etc.. Hémocultures et prélèvements locaux doivent idéalement retrouver le même germe Astuce pour les boîtiers de cathéters: prélèvement synchrone de deux hémocultures sur le KT et en périphérie et mesurer le temps de pousse Traitement double: Anti-infectieux bactéricides de durée suffisante Ablation de la prothèse sous antibiotiques et éventuellement repose Drainage éventuel d’un abcès péri-prothétique

Cas clinique N° 6 Madame G.., boulangère, vous consulte pour inconfort abdominal et envies mictionnelles fréquentes depuis quatre jours Elle a remarqué que ses urines étaient troubles et sentaient mauvais Température = 37°5, examen clinique normal Que prescrivez-vous ?

Cystite aiguë simple Bandelette urinaire: VPP=85%,VPN=95% Aucun examen complémentaire Antibiothérapie empirique anti-BGN et en 1° Escherichia coli S’enquérir des antécédents gynéco et allergiques Oublier: Quinolones de première génération Aminopénicilline Amoxicilline-ac clavulanique C1G, C2G Pivmécillinam Cotrimoxazole

Résistance d’ E.coli aux antibiotiques : données 2007 • amoxicilline R : 40-50 % • amoxicilline-clav R : 25-35 % C3G R : 2 % (C3Gi) à 5 % (céfixime) • pivmecillinam R : 25 % • cotrimoxazole R : 20 % • quinolones : nal R : 14 % • F-quinolones : R : 10 % mais 5 % chez femmes 15-65 ans • fosfomycine-trométamol R : 3 % • nitrofurantoïne R : < 5 % • aminosides R : 3 %

Traitement des cystites simples BU 1ère intention fosfomycine-trométamol DU 2ème intention FQ 1j ou FQ 3j furanes 5j cipro 1j-3j oflo 1j-3j loméflo 3j norflo 3j notamment si suspicion de S. saprophyticus (< 30 ans, nitrites -)

Surveillance Pas d’ECBU ni de BU systématique post traitement Persistance de signes cliniques au-delà de 3 jours ou récidive dans les 2 semaines = ECBU

Interprétation de l’ECBU - La leucocyturie ≥ 104/mL (ou 10/mm3) signale une inflammation quelque part dans l’arbre urinaire: au médecin de savoir où et pourquoi - Seuil de bactériurie associé à une leucocyturie significative modifié en tenant compte de la forme clinique et de l’espèce bactérienne : > 103 UFC/ml pour les cystites aiguës à E. coli et autres entérobactéries notamment Proteus, Klebsiella > 104 UFC/ml pour les pyélonéphrites et prostatites. >105 UFC/ml pour les cystites à autres bactéries (notamment entérocoque)

Rappel sur les bactériuries asymptomatiques Clinical Infectious Disease, 2005 La bactériurie asymptomatique est définie par : Femme asymptomatique : 2 prélèvements consécutifs positifs au même germe > ou égal à 105 CFU/mL Homme asymptomatique : 1 prélèvement positif à une seule souche > ou égal à 105 CFU/mL Patient sondé asymptomatique : une souche > ou égale à 102 CFU/mL

Qui dépister en l’absence de symptomatologie ? Les femmes enceintes au début de la grossesse et tous les mois si ECBU positif Les patients avant intervention urologique Mais pas : Patients diabétiques Personnes âgées institutionnalisées Patients sondés tant que le cathéter est en place Patients paraplégiques ou vessie neurologique

Qui traiter ? La pyurie accompagnant une bactériurie asymptomatique n’est pas une indication à traiter mais une information sur l’arbre urinaire: lithiase, néphropathie interstitielle, infection, tuberculose, etc.. Les seules indications de traitement chez le sujet asymptomatique sont : Femme enceinte Avant geste invasif urologique A discuter quand persistance d’une bactériurie asymptomatique 48h après retrait d’une sonde urinaire

Cas clinique N° 7 La boulangère revient 6 mois plus tard avec un tableau plus grave: Mêmes symptômes initiaux mais fièvre rapidement 39° avec frissons et douleur lombaire droite Que prescrivez-vous ?

Pyélonéphrite aigüe simple BU et ECBU en urgence Bilan sanguin non nécessaire, sauf hémoculture Echographie rénale et vésicale dans les 24 heures

PNA : Hospitalisation ? signes de gravité (sepsis sévère ou choc notamment) ; forme hyperalgique ; doute diagnostique ; doute sur une pyélonéphrite compliquée ; bilan (ECBU, échographie) impossible à faire en ambulatoire ; vomissements rendant le traitement par voie orale impossible ; conditions socio-économiques médiocres ; doute sur l’observance du traitement.

Antibiothérapie d’une PNA simple Traitement probabiliste : Fluoroquinolone (cipro, oflo ou lévoflo) d’emblée par voie orale (IV si impossible), (attention si FQ dans les 6 mois) ou ceftriaxone 2g IM si sepsis sévère : ajout d’un aminoside pendant 1-3 jours si allergie : aztréonam ou monothérapie aminoside. Relais par voie orale  (après résultats de l’antibiogramme) : amoxicilline, ou amoxicilline-acide clavulanique, ou céfixime, ou cotrimoxazole, ou ciprofloxacine ou ofloxacine ou lévofloxacine. Durée totale du traitement : 10-14 jours, sauf FQ (7 jours)

Suivi des PNA simples Uniquement clinique Pas d’ECBU de contrôle sous et après traitement si tout va bien Si évolution défavorable ECBU TDM

Pyélonéphrites aiguës compliquées Examens à faire en urgence BU ECBU Hémogramme PCR Créatinine sanguine Hémocultures TDM avec injection

Traitement des PNA compliquées Hospitalisation fréquente mais non nécessaire Prise en charge des comorbidités Traitement antibiotique probabiliste (monothérapie possible) C3G injectables Fluoroquinolones : ciprofloxacine, lévofloxacine, ofloxacine Aminosides en bithérapie sur 3 jours (formes graves) Aztréonam si allergie

Traitement des PNA compliquées Relais par voie orale sur antibiogramme Amoxicilline Amoxicilline-acide clavulanique Cotrimoxazole Céfixime Fluoroquinolones Durée du traitement antibiotique : 10-14 jours voire 21 jours Prise en charge urologique si besoin (obstacle..)

PNA compliquées : suivi ECBU : Indispensable 48-72 heures de traitement 4-6 semaines après l’arrêt du traitement

Cas clinique N°8 Monsieur D.. 75 ans Diabète type 2 traité par metformine 2g/j Fièvre à 39° avec point de côté et toux ramenant des crachats purulents depuis trois jours Dyspnée Pas de signes de gravité Râles crépitants bilatéraux Que prescrivez-vous ?

PAC : Sujet Sain (reco. Afssaps) Pneumocoque ou bactéries atypiques ? Pneumocoque ? (début brutal) Bactérie atypique ? (installation progressive, foyer épidémique) Amoxicilline PO 3g/j Echec ou télithromycine, ou pristinamycine Macrolide, Télithromycine, Pristinamycine, QAP Macrolide PO Amoxicilline PO, Télithromycine, Pristinamycine, QAP HOPITAL si signes de gravité, complications ou échec après modification de l’antibiothérapie 42

H PAC : Adulte avec Facteurs de Risque C3G parentérale, Amoxicilline acide clavulanique, Quinolone active sur le pneumocoque Signes de Gravité Complication échec après modification de l’antibiothérapie 43

Etat des résistances bactériennes St Antoine 2009

Cas clinique N° 9 Monsieur T.. Cadre supérieur, sportif Douleurs inguinales gauches depuis quatre jours Au cours d’une sortie en vélo il y a une semaine, chute avec éraflure du mollet et de la cuisse G La peau du MIG est propre et cicatricielle; vous constatez une grosse adénopathie inguinale fluctuante de 4 cm que l’échographie confirme comme étant pleine de liquide Pas de fièvre, pas d’autre pathologie, en particulier de diabète Que faites-vous ?

Cas clinique N° 10 Madame E.. 70 ans, suivie pour arthrose sous Advil° Connue pour mauvaises veines: contention élastique peu observée Brutale rougeur de jambe gauche avec fièvre à 39° Petite porte d’entrée cutanée Que prescrivez-vous ?

Erysipèle et cellulites de jambe Grosse jambe rouge aiguë fébrile = érysipèle créé par toxine de streptocoque sensible à la pénicilline/amoxicilline (pristinamycine si allergie) Gonflement, douleur et fièvre sans rougeur autour d’une porte d’entrée suspecte= Cellulite faisant craindre un autre germe notamment streptocoque pyogène, staphylocoque ou bacille Gram négatif > hospitalisation, prélèvements et antibiothérapie plus large p.ex. amoxiclav/genta Un facteur aggravant: AINS

Conclusion Essayer de documenter au maximum les infections bactériennes: ECB crachats, hémocultures, prélèvements, etc… Attention à la pression de sélection Raccourcir les traitements antibiotiques Suivre l’évolution des résistances: ONERBA