Vous suivez en consultation un patient diabétique de type 2, âgé de 62 ans, IMC 29 kg/m². Le diabète est connu depuis 10 ans, traité habituellement par metformine, 2.000 mg/jour, avec des HbA1c habituellement comprises entre 7,5 et 8,5%. Les facteurs de risque cardiovasculaires de ce patient incluent : HTA, dyslipidémie de type IV (hyper-VLDLémie), tabac arrêté depuis 2 ans. On lui connait une rétinopathie œdémateuse et une albuminurie (200 mg/24h) sans altération de la fonction rénale (clairance estimée par la formule MDRD 75 ml/min/1,73 m²).

1 / Vous souhaitez revoir avec lui les principes diététiques qui s’appliquent pour son diabète ; quelles sont les grandes lignes des recommandations qui lui ont été faites par la diététicienne ? La diététique du diabète repose sur les principes suivants : Régime contrôlé en Calories, modérément hypocalorique 2 1200 à 1800 Cal, visant une perte de poids de l’ordre de 5% 2de la masse corporelle. Régime contrôlé en lipides, apportant moins de 30-35% des calories sous forme de lipides, 2 et moins de 10% de la ration calorique totale sous forme d’acides gras saturés, 2en contrôlant en particulier : viande, charcuterie, produits laitiers (beurre, crème, fromage), fritures, 2plats en sauce. Régime riche en fruits et légumes, 2respectant le PNNS, 5 fruits et légumes par jour. Favoriser les glucides complexes, 2pain complet, légumes secs, fibres alimentaires. 2Réduire les sucres simples.

2/ Compte-tenu de ce que vous savez de son bilan lipidique, dans quelle gamme de valeur se trouve son cholestérol LDL ? Quelle thérapeutique diététique avez-vous mis en place pour ses anomalies lipidiques ? Il est indiqué que son bilan lipidique montre une dyslipidémie de type IV, c'est-à-dire une élévation isolée des VLDL, ainsi son LDL cholestérol est normal 2, sinon on aurait parlé de dyslipidémie mixte. Cependant compte tenu des facteurs de risque de ce patient : albuminurie 2, âge, HTA et tabac arrêté depuis moins de 3 ans, son objectif vise un cholestérol LDL < 1g/l. 2 Pour l’hypertriglycéridémie, on contrôle l’apport calorique total, l’apport en sucre (fructose) et l’apport en alcool 1 Pour ce qui est des LDL, il faut contrôler l’apport en acides gras saturés 1 et en cholestérol 1 (œufs, beurre et formage, abats, crustacés)

Ph Moulin Rev Prat 2011

3/ Quelle thérapeutique souhaitez-vous mettre en route pour son bilan lipidique ? Ce patient à haut risque vasculaire mérite une statine 3 en plus des mesures diététiques citées ci-dessus.

4/ Si les consignes diététiques sont connues et suivies par le patient, comment modifieriez-vous le traitement prescrit pour le contrôle des glycémies ? Avec quel effet indésirable principal ? Les objectifs de ce patient sous monothérapie par metformine sont d’obtenir une HbA1c inférieure à 6,5% (7% accepté). 1 Dans ce contexte une bithérapie orale s’impose. 2Le premier choix pour ce patient est l’addition d’une sulfonylurée 2 (sulfamide hypoglycémiant) ou du répaglinide. L’effet indésirable principal de ces médicaments est l’hypoglycémie, 2ainsi que la prise de poids. La place des inhibiteurs de DPP-IV dans ce contexte n’est pas clarifiée. De même que celle des agonistes du GLP-1. Les inhibiteurs des alpha-glucosidases sont un réponse possible, mais peu populaire. On compterait les points à qui aurait donné IAG avec comme effet indésirable T. Digestifs

Rein Ilots de Langerhans Metformine Insuline FOIE Muscle Glucose Inhibiteurs des a-glucosidases Sulfonylurées Thiazolidinediones Metformine Insuline Inhibiteurs DPP-IV GLP-1 Glp-1 Inhibiteurs SGLT-2 FOIE Muscle Glucose Tissu Adipeux Rein Acides Gras Glucose Cerveau Intestin Ilots de Langerhans B A

5/ Quels sont les objectifs tensionnels de ce patient 5/ Quels sont les objectifs tensionnels de ce patient ? Quelles classes thérapeutiques utiliserez-vous pour y parvenir ? Dans quel ordre ? On vise chez ce patient une PA inférieure à 130 et 80 mmH 2 (autre réponse acceptée, en l’absence de consensus 140/90). Son traitement doit comprendre, puisqu’il a une néphropathie diabétique 2un médicament bloquant le système rénine-angiotensine, IEC ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine 2. 2 En deuxième intention on ajoutera un diurétique ou un bloquant des canaux calciques, puis les deux 2. Il n’est pas inhabituel d’avoir à prescrire une trithérapie dans ce contexte.

Vous ne l’aviez pas vu depuis 3 mois, il se présente avec la lésion imagée/ 6/ Posez un diagnostic. Quelle l’élément prédominant dans la physiopathologie de cette lésion ? Il s’agit d’un mal perforant plantaire. 2La cause principale est la neuropathie diabétique. 3

7/ Quels bilan clinique et paraclinique réalisez-vous devant cette lésion lésion ? Statut vaccinal contre le tétanos, rappel 2si besoin. Recherche d’une artériopathie 2: palpation des pouls, 2mesure de l’index de pression cheville bras, 2et si artériopathie, doppler 2des membres inférieurs Recherche d’une infection cutanée 1 (clinique, CRP, 2 NFS) 1, et d’une infection osseuse (chronicité, contact osseux 2, radiographie, 2et autres examens spécialisés

8/Vous souhaitez en savoir plus sur l’état de ses coronaires et carotides. Pourquoi ? ; Quels examens demandez-vous ? Si ce patient a une artériopathie des membres inférieurs, 2il est nécessaire de rechercher une autre localisation, mais l’existence d’une néphropathie 2 a la même valeur. De plus compte tenu de sa neuropathie, 2 on se méfie d’une neuropathie autonome cardiaque 2favorisant le caractère silencieux de l’ischémie. Outre ses coronaires, il est nécessaire de s’enquérir de l’état de ses vaisseaux du cou : souffle 2carotidien, ATCD suggérant un AIT 2, et Doppler 2des artères supra-aortiques. Pour ce qui est des coronaires, la lésion du pied actuelle rend difficile la pratique d’une épreuve d’effort 2 (sur cycle ergométrique ou tapis roulant). On aura volontiers recours à d’autres tests : 2scintigraphie, IRM de stress, échographie de stress.

7/ A distance de cet épisode le contrôle des glycémies se dégrade de nouveau. Dans quelles circonstances seriez vous amené à débuter une insulinothérapie ? Selon quelles modalités ? Dans le diabète de type 2 l’insuline est prescrite en cas de non contrôle des glycémies 2 sous le traitement maximal tolérable. 2L’insulinothérapie se conçoit chez des patients qui respectent les règles hygiéno-diététiques, qui reçoivent une bi- ou une trithérapie, ou 2qui ne peuvent recevoir ce traitement en raison de contre-indications 2 (insuffisance rénale et metformine). 2 On commence habituellement l’insuline sous la forme d’une injection le soir, 2souvent au coucher (bedtime) d’insuline intermédiaire (NPH) ou d’un analogue lent. 2La posologie est adaptée pour obtenir le matin au réveil des glycémies dans les cibles, 0,80 à 1, 20 g/l (4,5 à 6,7 mmol/l) sans hypoglycémie 2nocturne.