Pathologie médicale Microbienne Aux urgences G. Fournier 2000

Position du problème 15 % de la pathologie médicale au SAU. Éventail très dispersé : les pathologies envisagées ici ne représentent que 10 % des éventualités mais 50 % des cas.

Objectif protéger les lits Sans perte de chance pour le malade

Moyens Sémiologie clinique Examens complémentaires Maîtrise des propriétés des antibiotiques Référentiels Expérience personnelle

Reconnaître et localiser l’infection Voies respiratoires Voies urinaires Séreuses Abdomen Sphères ORL Peau et parties molles…

Reconnaître les signes de gravité Fonctions supérieures Fonction circulatoire Fonction respiratoire Fonction rénale Circulation cutanée Altérations hématologiques

Évaluer le terrain Sexe, âge Pathologies chroniques Facteurs d’immuno-dépression Origine institutionnelle ou communautaire

Examens Complémentaires (en faire bon usage) Biologie. Non spécifique. C. R. P., NF, bandelette urinaire. Spécifique. Examen direct, cultures,hémocultures. Imagerie. Radiographie simple. Échographie, scanner.

Parenthèse sur les hémocultures Si l’état du patient paraît permettre un retour à domicile, pas d’hémocultures. La bactériémie occulte est statistiquement négligeable. Exception possible : les toxicomanies par voie intraveineuse.

De la compétence Bases de connaissances personnelle riche et fertile en associations. Manuels de pathologie infectieuse et d’antibiothérapie . Familles de germes et état des résistances Familles d’antibiotiques : , spectre, état des résistances, pharmacocinétique, effets collatéraux Conférences de consensus, internet

L’antibiothérapie d’urgence est probabiliste Le choix antibiotique résulte d’un pari clinique sur la nature du ou des germes. Les examens bactériologiques ne servent qu’à documenter l’infection ou corriger secondairement un choix inapproprié.

Antibiotiques utiles

Amoxicilline Streptocoques Pneumocoques Péni S Méningocoque Listeria

Amoxiciline + acide clavulanique Spectre analogue élargi Staphylocoque MéthiS. BGN : E. coli et hemophilus influenzae Anaérobies C3G Tous les cocci G+ BGN secréteurs de Blactamase

Anti-staphylococciques Péni M : staph. méthi S. Vancomycine : staph. Méthi R. Pristinamycine. Anti-anaérobies Imidazoles B lactamines

Macrolides Gram + mais des résistances Intra-cellulaires : Legionella, chlamydia, mycoplasme Bon passage tissulaire Pas dans le LCR

Quinolones Entérobactéries, pseudomonas Staphylocoque, gonocoque Intra-cellulaires : Legionella, chlamydia, mycoplasme Bon passage tissulaire et dans le LCR Nouvelle génération à spectre élargi

Fièvre chez un neutropénique Température > ou = 38°2 constatée une fois Neutropénie < 500/mm3 ou moins. Recherche clinique complète. Isolement Prendre contact avec les oncologues Neutropénie prévisible < 8 jours Ceftriaxone-Amikacine Ciflox-augmentin Neutropénie prévisible > 8 jours Pseudomonas devient un risque Ceftazidime- Amikacine

Pneumopathies Agent non identifié 50 % Pneumocoque 30% Hemophilus influenzae Legionella pneumophilia Chlamydia pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Myxovirus influenzae 15%

Données cliniques et biologiques Score de FINE (15-375) Cotation Données cliniques et biologiques (175) Confusion, trouble de conscience 20 Données de terrain (200) cotation 20 homme Fréquence respiratoire >=à 30 âge en années 20 pression artérielle systolique <90 Femme âge en années -10 Température <35 ° ou >40 ° 15 Vivant en institution âge en années + 10 10 Fréquence cardiaque > 125/minute Cancer 30 PH artériel < à 7,35 30 Maladies hépatiques 20 Urée > 10, 7 mmol/L 20 Natrémie < 130 mmol/L 20 Insuffisance cardiaque congestive 10 Glycémie > 13, 9 mmol/L 10 Maladies cérébrovasculaires 10 Hématocrite < 30 % 10 Maladies rénales 10 PaO2 < 60  mm/Hg ou SaO2 < 90 % 10

Orientation du malade Selon le score de Fine Mortalité < 70 Domicile* < 2% 70-90 UHCD Quelques heures Intermédiaire 90-130 Médecine 10% > 130 Réanimation 33% * Non hospitalisation = information et contrôles de sécurité

Examens complémentaires 1 radiographie de face. 1 secrétion bronchique. 2 hémocultures. D’autant plus que l’état est grave. Moduler selon antibiothérapie préalable. (1/3 des patients en ont déjà reçu une).

Antibiothérapie des pneumopathies Complexe. Pas de consensus. Pneumocoque le plus fréquent. Peu grave: amoxicilline 3g po. ou macrolide. Réévaluer à J4 selon bactériologie. Grave : augmentin, ceftriaxone, quinolone. Durée du traitement

Méningites bactériennes 100 à 150 cas/an en rhône-alpes. Pneumocoque>méningocoque>listeria. Sepsis grave Purpura Coma Hémophilus influenzae est devenu très rare depuis la vaccination. Les difficultés cliniques s’observent dans les formes de début puisque la maladie débute habituellement par une rhinopharyngite: difficultés avec les autres céphalées non fébrile. Problème de distinction entre une méningite lymphocytaire et une purulente. L’état général est plus altérée dans la seconde. Purpura. Problème des méningites décapitées: l’état général est parfois peu altéré. La gravité évolutive immédiate n’est pas la même. ne pas voir partout des encéphalite herpétiqueses. Il un minimum de symptômes de la série encéphalitique. Le scanner ne doit donc pas être systématique. Ceftriaxone 9ème conférence de consensus SPILF 7 février 1996 Saint-Etienne.

Méningites bactériennes 100 à 150 cas/an en rhône-alpes. Pneumocoque>méningocoque>listeria. Formes de début. Formes décapitées. Distinction parfois délicate entre lymphocytaires et bactériennes. 9ème conférence de consensus SPILF du 7 février 1996 à saint-etienne. Hémophilus influenzae est devenu très rare depuis la vaccination. Les difficultés cliniques s’observent dans les formes de début puisque la maladie débute habituellement par une rhinopharyngite: difficultés avec les autres céphalées non fébrile. Problème de distinction entre une méningite lymphocytaire et une purulente. L’état général est plus altérée dans la seconde. Purpura. Problème des méningites décapitées: l’état général est parfois peu altéré. La gravité évolutive immédiate n’est pas la même. ne pas voir partout des encéphalite herpétiqueses. Il un minimum de symptômes de la série encéphalitique. Le scanner ne doit donc pas être systématique.

Méningites bactériennes 2 hémocultures et 1 écouvillonnage de gorge PL devant tout coma fébrile Pas de scanner avant PL LCR trouble : ceftriaxone immédiate Plus de 10 EB : c’est une méningite Moins de 50 % de lympho: bactérienne? pas de scanner avant ponction lombaire ni après la plupart du temps : il faut qui y est des signes en foyer.

Moduler selon examen direct Cocci G - Méningo Ampi ou C3G Cocci G + Pneumo C3G Bacille G- Haemophilus Bacille G+ Listeria M Ampi+ aminoside pas de scanner avant ponction lombaire ni après la plupart du temps : il faut qui y est des signes en foyer. Association Ceftriaxone, Ampi, Vanco dans les cas très graves à germe inconnu

Infections urinaires 1500 cas par an dans un gros SAU Escherichia coli > 90 %mais résistant à Augmentin dans près de 50%. Staphylococcus saprophyticus, Klebsiella pneumoniae, proteus mirabilis. Problème bactériologique différent pour les infections hospitalières.

En faire le diagnostic La bandelette urinaire (BU) Bonnes conditions de prélèvement Leucocytes/mm3 > 10 (traces) + nitrites = VPP 75% VPN 98% en l’absence d’antibiothérapie préalable. ECBU Systématique si BU positive. Peut-être superflue sauf pyélonéphrite et prostatite. Peut-être superflu, en effet Escherichia colis sensible est tellement prédominant que ECBU apporte peu par rapport à une antibiothérapie empirique. Le problème n’est pas le même si pyélonéphrite ou prostatique

Antibiotiques de choix Fluoroquinolones Sensibilité 95 % Bonne concentration urinaire Contre-indiqués par la grossesse C3G Sensibilité proche de 100 % Concentration urinaire élevée Forme injectable dans les cas graves

Traitement de la cystite Traitement de trois jours Bactrim (160-800mg) trois comprimés par jour Fluoroquinolone Céfixime chez la femme enceinte Traitement minute Deux comprimés de fluoroquinolone en une prise. Infections récentes ou suivi impossible. Bonne efficacité immédiate mais taux de récidive important.

Pyélonéphrites 2 hémocultures, ECBU, Echo abdopelvienne. UHCD. Formes à risque : homme, femme enceinte, Anomalie des voies urinaires, maladie générale. C3G ou Quinolone IV. Orienter selon risque : hospitalisation, consultation d’urologie ou médecin traitant J2-5-15-30.

Prostatites Rare Homme 40-60 ans Fièvre, frissons, trouble de miction TR douloureux E. Coli, parfois gonocoque ou autre Fluoroquinolone 4 à 6 semaines Orientation

MST masculines Uréthrite : Frottis et culture de l’écoulement Gonocoque : DU ceftriaxone 500 mg IM ou céfixime 400 mg po ou cipro 500 po. Sinon traiter comme chlamydia trachomatis. Azithromycine 1g. Po DU ou oflocet 1gx2x7j. Orchi-épidiymite aigue: ECBU car souvent satellite d’une infection urinaire plus rarement d’une uréthrite. Ne pas méconnaître une torsion de testicule. Ulcération : herpès, syphillis, chancre mou. Savoir orienter en milieu spécialisé

Infections gynécologiques Antibiothérapie générale variable Selon germe et localisation Traitement local assez systématique Gyno-pevaryl LP 150 (Econazole) 2 ovules semaine x 15j

Infections basses Candidoses vulvo vaginales: Traitement local Vaginites (Gardnerella et trichomonas vaginalis) Flagyl 1cp x 2 x 8j + 1 ovule x 6j + traitement local Cervico vaginite: rapport douteux, sensibilité anormale du col. Gono ou Chlamydia. Ceftriaxone 500mg dose unique IM + (Doxy 100 mg x 2 + Flagyl 500mg x 2) x 8 j + traitement local Ulcérations : herpès, siphyllis, chancre mou candidoses Lèvres gonflées, vernissées, douloureuses, pertes caillebotées Vaginites : pertes très malodorantes Corps étrangers : y penser Herpès : primo infection bruyante, douloureuse. Atteinte EG, douleur pour s’asseoir. Vésicules, érosions Acyclovir ou valaciclovir. Siphyllis Milieu spécialisé Tt du partenaire.

Infections hautes Endométrite , puis Salpingite : Douleur, fièvre, utérus puis culs de sac douloureux ou empâtés. Flore vaginale, gono, chlamydia. Avis gynéco, coelioscopie? Traitement 15 à 20 jours. Ofloxacine 200 x 2 po + (ceftriaxone IM 500+ flagyl 500 x 4) ou augmentin 500x 4 + doxy 100x 2 + traitement local 15 j.

Infections biliaires E. Coli, Klebsiella, Enterobacter, Proteus, Entérocoque, anaérobie. Hospitalisation, échographie. Angiocholite = sepsis grave= réanimation pipé-aminoside ou quinolone+ Flagyl Cholécystite aigue simple : C2 ou C3 G 30’ avant incision puis pendant 48h.

Erysipèle Dermo-hypodermite à streptocoque Sans thrombose

Erysipèle Silhouetter au stylo-bille Pas d’AINS Pas de doppler, héparine facultative Hospitalisation : péni G 12 millions U. Continue IV. Ambulatoire : amoxy ou pristina PO.

Dermo-hypodermites nécrosantes Streptocoque ou polymicrobien Oédème, douleur, lividités Extension très rapide Signes de sepsis grave Débridement chirurgical urgent et large Antibiothérapie + large : augmentin + aminoside ou pipéracilline + Flagyl.

CONCLUSION Ayez vos référentiels