Adénome lactant: A propos d’un cas atypique Revue de la littérature Discussion sur la prise en charge E. VINCENS, A. THOURY, I. POPOVIC, K. ALVES, C. DHAINAUT, F. WALKER, P. MADELENAT Service de Gynécologie Obstétrique CHU Bichat-Cl. Bernard 170 Bd Ney- 75018 PARIS CNGOF-groupement IDF , le 5 mars 2007

Cas clinique 29 ans primigeste Masse sein gauche autopalpation à 17SA 1ère consultation à 21 SA+2j ATCD Perso et familiaux?

Clinique Masse à l’UQInf du sein gauche de 10 cm Apparition au 1er trimestre avec doublement de taille en 2 mois motivant la consultation Inflammation localisée (PEV2) Douloureuse Absence d’écoulement mamelonnaire Absence d’adénopathie palpable Aspect rétracté du mamelon

Masse inflammatoire douloureuse isolée de 10 cm UQInf IMAGERIE: -Echographie: + masse tissulaire homogène hypo-échogène bien limitée de 12 cm + 2 adénopathies axillaires infracentimétriques à centre hyper-échogène, de type inflammatoire, non suspectes -Mammographie: + seins très denses + opacité homogène bien limitée TRUCUT: 70 mm Prolifération de tubes glandulaires bien différenciés entourés tissu conjonctif lâche évoquant un adénofibrome absence de signe de malignité

Au total: Masse du sein gauche : -volumineuse et rapidement évolutive -inflammatoire et douloureuse -découverte au début du 2ième trimestre de grossesse -imagerie classique peu contributive -hypercellularité épithéliale organisée en structure glandulaire sans signe de malignité à la biopsie

Hypothèses diagnostiques Carcinome inflammatoire Tumeurs phyllodes et sarcomes Lésions proliférantes bénignes circonscrites atypiques: -épithéliale: adénomes tubuleux, lactant -fibroépithéliale: adénofibromes

Suite de la prise en charge: Imagerie complémentaire? IRM? Histologie: - 2 ème trucut ? - Chirurgie: +biopsie chirurgicale ou tumorectomie ? +exérèse cutanée en regard? +examen extemporané ?

IRM Masse 13*12*9 cm Bien limitée Prise de contraste diffuse en motte Aspect d’adénofibrome à très forte composante cellulaire avec prise de contraste atypique

► Pas d’examen extemporané Chirurgie ► Tumorectomie simple - faisabilité: caractère bien limité à l’IRM - but: • histologie complète • traitement de la symptomatologie douloureuse • rapidité de croissance ► Pas d’examen extemporané diagnostic différentiel difficile (tumeur phyllode, adénofibrome) Dire également que si il s’agissait -d’un cancer inflammatoire: on ne ferai pas de geste complémentaire immédiat (chimio+++) - d’un sarcome ou d’une tumeur phyllode: un geste lourd type mastectomie devrait être envisagé et l’examen extemporané ne permet pas à lui seul de poser l’indication

Chirurgie à 23 SA Incision péri-aréolaire avec incision radiaire inférieure: -tumorectomie facile (plan de clivage) -prélevement lambeau cutané -pas d’exérèse de l’excès cutané -capitonnage glandulaire -drain aspiratif

Vue per-opératoire aréole externe bas

Anatomopathologie: →Lambeau cutané: fibrose dermique avec ilôts inflammatoires sans signes de malignité →Tumorectomie: tissu homogène (16*13*11 cm)

Fine cloison collagène Lobules hyperplasiques Coloration HES

Coloration HES Cellules épithéliales à cytoplasme vacualisé Tissu conjonctif Produit de sécrétion Coloration HES

Diagnostic définitif: ADENOME LACTANT «atypique » Géant: + de 8-10 cm -Précoce: 2 ème trimestre de grossesse -Inflammatoire et douloureux

Suites post-opératoires Poursuite de la grossesse sans incidents Bonne cicatrisation Résultat esthétique à 2 mois satisfaisant

À 32 SA

Suite de la prise en charge Accouchement à 40 SA (04/02/07) Allaitement déconseillé Bromokin (3 semaines) Pas de contraception souhaitée en PP

ADENOME LACTANT

Définition - « adénome »: + « lactant » ►tumeur épithéliale non papillaire bénigne, bien circonscrite, arrondie ►constitué de petits tubes glandulaires bordés d’une double assise de cellules séparés par un stroma peu abondant + « lactant » ►pendant la grossesse et l’allaitement ►vacuoles claires secrétoires intra-cytoplasmiques = variante secrétante de l’adénome tubuleux

Epidémiologie Rare (sans incidence précise dans la littérature) La plus fréquente des tumeurs du sein pendant la grossesse (30 % des biopsies pendant grossesse*) 12 publications depuis 15 ans 5 caractérisations radiologiques sur petites séries 2 descriptions anatomopathologiques 4 cas d’adénome lactant géant Aucun cas d’adénome lactant géant au 2 ème trimestre Aucun cas d’adénome lactant inflammatoire non nécrotique *Sumkin JH, Perrone AM, Harris KM. Lactating adenoma : US features and litterature review . Radiology.1998;271-4 Rare mais non exceptionnel dans sa forme typique Préciser les 15 publications depuis 15 ans : case report, revue de la littérature, imagerie??? Pour les case reports, préciser combien il y en a et les références des adénomes géants. Le mieux serait un tableau récapitulatif des ces 4 cas avec auteurs, année, taille, mment ddu diag, ttt ou évolution.

Adénome lactant et cancer RR de cancer non augmenté 3 cas dans la littérature d’association adénome lactant-cancer*: -2 cas de cancer invasif synchrone -1 cas de cancer métachrone dans le lit d’adénomectomie *A.Saglam and al (J Clin Pathol. 2005) *A.Saglam and al (J Clin Pathol. 2005) Références???

Clinique Forme classique: ►masse isolée unique de moins de 4 cm ►mobile, bien circonscrite, indolore ►découverte au 3ième trimestre ou PP Autres formes: ►inflammatoire: nécrose (5%)*, croissance rapide ►taille: « géant » *Rickert RR, Rajan S. Localized breast infarcts associated with pregnancy, Arch Pathol 1974; 97: 159-61

Imagerie Echographie: Mammographie: IRM*: ►nodule solide, arrondi, modérément hypoéchogène ►+/- aspect pseudo-micro-kystique (secrétions) ►20 % des cas: au moins un critère de malignité retrouvé Mammographie: ► difficultés d’interprétation: seins denses IRM*: ►pas de caractérisation dans la littérature ►adénome: masse bien limitée, +/- lobulée, septa internes sans réhaussement ►très cellulaire et richement vascularisée: prise de contraste intense et rapide (comme les lésions malignes) *Eid S, Dos Santos E, Boisserie Lacroix M. Adénome lactant : aspects radiologiques. J Radiol 2001 ;82 : 264-7

Echographie: masse hypoéchogène micro-kystique S.  Eid and al (Journal de radiologie 2001)

tumeur bien limitée, pas de réhaussement des septas T1 IRM avec gadolinium : tumeur bien limitée, pas de réhaussement des septas S.  Eid and al (Journal de radiologie 2001)

Biopsies Cytoponction: Microbiopsie: ►cellules épithéliales monomorphes à noyau pâle, arrondi, à gros nucléole et de multiples vacuoles intra-cytoplasmiques ► faible de risque de FP de carcinome* Microbiopsie: ►affirme bénignité ►fistule avec écoulement lacté (exceptionnelle) Intérêt de la cytoponction? *Novotny DB, Maygarden SJ, Shermer RW. Fine needle aspiration of benign and malignant breast masses associated with pregnancy. Acta Cytol 1991; 35: 676-686

Récidives lors des grossesses ultérieures: Evolution naturelle • ↑ en fin de grossesse et PP immédiat • ↓à arrêt de l’allaitement jusqu’à involution complète S. Eid (J. de radiologie 2001): surveillance échographique/6mois 70mm→30mm→25mm Récidives lors des grossesses ultérieures: -non habituelle -fréquence exacte non rapportée dans la littérature Références?

Traitement des formes classiques: Consensuel dans la littérature ► CI allaitement ► Bromokin ► Surveillance clinique et échographique de l’involution classique Non évoqué dans la littérature ► type contraception orale ► surveillance lors grossesses ultérieures CI de l’allaitement même après tumorectomie? Durée du ttt par Bromokin? Mettre toujours le même nom pour désigner la même chose: Bromokin ou agoniste dopaminergique dans tout le topo Références?

Place de la chirurgie ►Reeves and al (Surgery 2000) -3 cm à 7 mois de grossesse -25 cm à 6 jours PP -7,5 cm après 3 semaines de bromokin: - tumorectomie sans séquelles ►Baker and al (Breast journal 2001) - 21 cm inflammatoire en PP immédiat - Bromokin: pas de réduction de taille ni de diminution d’inflammation (3 semaines) - Tumorectomie: -infarcissement massif d’un adénome lactant géant Seulement 2 cas rapportés?

Indications chirurgicales proposées ► Formes géantes après arrêt de l’allaitement et bromokin (fin du 3 ème trimestre et du PP) d’emblée pour les formes précoces (2ème et début du 3ème trimestre) Quelle durée et quelle fréquence de surveillance pour dire qu’il faut opérer? ► Formes non régressives après PP lors suivi clinique et échographique

Conclusion Rare mais la plus fréquente des tumeurs du sein pendant la grossesse Diagnostic sur biopsie fiable Pas de risque de cancer associé ou différé Traitement des formes classiques est médical (AM déconseillé, bromokin et surveillance clinique et échographique) Traitement des formes atypiques (géante, inflammatoire, symptomatique) est chirurgical: -d’emblée pour les formes découvertes au 2 ème et début du 3 ème trimestre -après traitement médical pour les adénomes lactants découverts à la fin du 3 ème trimestre et en PP La difficulté c’est de savoir attendre.