La perfusion hépatique dans tous ses états Valérie Vilgrain hôpital Beaujon

État des lieux Technique Résultats actuels Le futur

La perfusion qu’est-ce que ce n’est pas? Ce n’est pas l’étude du rehaussement d’un parenchyme ou d’une tumeur

La perfusion qu’est-ce que c’est? La quantité de sang qui traverse un tissu flux Le volume où se répartit le sang volume de distribution Le temps moyen de passage dans le tissu temps de transit moyen Les échanges entre les secteurs Perméabilité

Quelle est la perfusion de rêve? CERVEAU Une fonction d’entrée Pas de mouvements Barrière hématoencéphalique

Quelle est la perfusion de cauchemar? FOIE Double apport Artère 25-30% Veine porte 70-75% Balance artérioportale Mouvements respiratoires Déformation d’organe Sinusoïdes fenestrés

Echo avec agent de contraste Quelle imagerie? Echo avec agent de contraste Scintigraphie Scanner IRM Innocuité Non invasif peu invasif très peu invasif Opérateur dépendant oui non Linéarité signal Faible moyenne excellente faible Coût modéré élevé Mise en œuvre Difficile facile difficile Réalisation lors du bilan pré-thérapeutique Non Oui

Perfusion quelles conditions? Mesure précise Résolution spatiale élevée Résolution temporale élevée Fiabilité du contraste mesure concentration Organe entier Imagerie «tout en un» scanner - contraste iodé - irradiation IRM - relation non linéaire entre signal et concentration de l’agent de contraste

Scanner de perfusion Volume anatomique Résolution temporale élevée 8X5mm=40mm Jog mode Parenchyme entier Résolution temporale élevée 2im/sec, 1im/sec, 0.5 im/sec Contraste: débit élevé 40cc @4-5cc/sec Radiation faible 80-100kV 100mAs Rotation ralentie: 1sec Dose moy: 10mSievert time

Séquence séquence 2D T1-TFE ou 3D Gadolinium: 0.1 mmol/kg injecteur automatique 1 cc/sec Sérum phy: 3 x volume, même débit 2min acquisition

Pourquoi l’IRM de perfusion est difficile? Pas de linéarité entre concentration de gd et signal Saturation Phénomène d’entrée S t [Gd]

Scanner ou IRM?

Les modèles quelles conditions Spleen Liver Les modèles quelles conditions calcul des paramètres de perfusion à partir des courbes de rehaussement précis Robuste quelque soit la maladie reproductible AJR 2007; 188:213-218

Quel modèle aujourd’hui? Double entrée- un compartiment Aorta Portal vein liver Sinusoids Space of Disse liver CL(t) Aorta Ca(t) Portal vein Cp(t) k1a k1p k2 a p Van Beers, AJR 2001 Cuenod, Radiology 2001

Quel modèle aujourd’hui? déconvolution Artère Tissu Ca(t) Q(t) 1/F 1.0 Différentes concentrations résultent en différentes réponses impulsionnelles tissulaires time time C2 FC2 C1 FC1 time time CONVOLUTION Courbe Fonction artérielle Tissue Residue Function Q(t)=F.Ca(t)*R(t) time time 15

2007 probablement pas grave pour des grosses variations (réponse tumorale) Beaucoup plus ennuyeux pour petites variations (fibrose hépatique)

Perfusion hépatique Indications Fibrose et cirrhose Métastases occultes Caractérisation tumorale Réponse tumorale

Fibrose et cirrhose IRM 27 patients F≤2 vs F≥ 3 Augmentation Fa, fraction Art, VD, et TTM diminution PV dans le groupe F≥ 3 Scanner 52 patients hépatite C naïfs F1vs F2F3 Augmentation TTM diminution PV et P totale dans le groupe F2-F3 Van Beers, AJR 2001 Hagiwara, Radiology 2008

Métastases occultes Connaissances actuelles Radiology 2001 Etudes non validées chez l’homme

Métastases occultes Etude actuelle Financement obtenu par le PHRC cancer 15 centres Les 3 meilleurs sont Angers, Beaujon et HEGP 400 patients Effets attendus Si valeur pronostique élevée modification de la prise en charge des patients

Caractérisation tumorale 30 patients avec CHC Sahani, Radiology 2007

Réponse tumorale March April June

Decrease from baseline (%) Range Blood flow  58.8% (39.3 – 71.1) March April June Decrease from baseline (%) Range Blood flow  58.8% (39.3 – 71.1) Blood volume  68.4% (58.1 – 74.3)

Peut-on faire de la perfusion autrement? Diffusion Extracellular space tissue cellularity Intracellular space cell membranes Intravascular space blood flow From Koh AJR 2007 25

Diffusion: D et D’ Les valeurs de D (pure diffusion moléculaire) ne sont pas différentes entre sujets sains et cirrhotiques La réduction d’ADC observée au cours de la cirrhose peut être liée à une diminution de D’ et correspondre à la réduction de perfusion Luciani, Radiology 2008

Conclusion La perfusion hépatique est intéressante, ouvre plein de possibilités mais reste difficile Le scanner et l’IRM sont les modalités de choix L’approche perfusion par la diffusion est un concept très intéressant