LE DEPISTAGE EN CANCEROLOGIE M.BOSSET CHU BESANCON Service de radiothérapie

PLAN DEFINITION CONSEQUENCES MISE EN PLACE EX : ISERE ET CANCER DU SEIN

DEPISTAGE Définition Application systématique dans une population asymptomatique d’un examen capable de détecter soit une lésion précancéreuse, soit un cancer infraclinique Objectif ultime à réduction de la mortalité par cancer Conditions préalables à la réalisation d’un test de dépistage du cancer Disposer d’un test capable de détecter tôt le cancer Disposer d’un traitement capable d’améliorer le pronostic

Phase préclinique suffisamment longue Le pronostic du cancer doit être fortement lié à son extension (stade) au moment du diagnostic Phase préclinique suffisamment longue Mortalité spécifique du cancer = problème de santé publique Le test de dépistage doit avoir certaines qualités : Efficace Sensible Spécifique Faux négatifs et faux positifs Le test de dépistage doit être acceptable, reproductible et avoir un coût raisonnable

LES CONSEQUENCES DU DEPISTAGE DU CANCER Avantages Améliorer le pronostic de la plupart des patients, bénéfice principal des programmes de dépistage Traiter à efficacité égale mais de façon moins radicale Rassurer utilement Économies de ressources Inconvénients Détection et traitement de lésions non cancéreuses Rassure à tort ceux qui auront un résultat faussement négatif Génère une inquiétude chez ceux qui auront un test faussement positif Coût spécifique Vérifier par une évaluation adéquate que les avantages dépassent les inconvénients

ETAPES DE LA MISE EN PLACE Le dépistage du cancer ne trouve de vraie justification que dans le dépistage de masse Procédures d’assurance de qualité Programme organisé et planifié Monitorage Prouver l’efficacité Essai randomisé contrôlé, méthode seule capable de supprimer les biais Durée de survie des cancers dépistés apparaît toujours plus longue que celle des cas diagnostiqués cliniquement, y compris en l’absence d’efficacité du dépistage Le dépistage sélectionne préférentiellement des cancers dont la survie est longue Le dépistage peut révéler des lésions tumorales qui n’auraient pas évolué La mesure de la mortalité dans l’ensemble de la population cible du dépistage est capable d’éliminer les trois premiers biais

ORGANISER UN PROGRAMME DE DEPISTAGE Demande une logistique et des moyens financiers spécifiques Prévoir à l’avance les modalités Introduire des procédures d’assurance de qualité Définition précise de la population concernée, du test utilisé, son rythme d’application Proposition du dépistage à l’ensemble de la population cible Implication des professionnels de santé Gratuité du dépistage recommandée Procédures précises de réalisation et d’interprétation du test de dépistage Communication rapide d’un résultat positif Réalisation rapide d’examens de confirmation d’un résultat positif Accès non restrictif à la prise en charge de soins

MONITORER UN PROGRAMME Indicateurs de performance Enregistrement prospectif de données Taux de participation d’au moins 60 % Sensibilité mesurée par le taux de cancers de l’intervalle Taux élevé de cancer de l’intervalle doit faire rechercher en priorité un dysfonctionnement dans la réalisation et l’interprétation des tests TAUX DE CANCERS DEPISTES A CHAQUE TEST DE DEPISTAGE Les taux de cancers dépistés doivent baisser lors des tests suivants, sans augmentation conjointe des cancers de l’intervalle. Un taux élevé de faux positifs doit faire reconsidérer les modalités d’interprétation des tests Taux de cancers en stade avancé doit diminuer au cours du temps Mise en place d’un registre d’incidence et de mortalité

Résultats du programme de DEPISTAGE DES CANCERS du SEIN en ISERE

Définition du dépistage Recherche par un test d’une anomalie ou d’un marqueur du cancer chez des sujets apparemment non malades

Conditions d’efficacité du dépistage d’un cancer Cancer fréquent et grave Efficacité d’un test de dépistage démontrée (sensibilité et spécificité élevées) dont l’acceptabilité est bonne Bilan de diagnostic performant et acceptable Traitement efficace au stade préclinique Effets délétères modérés Coût efficacité

Localisation répondant aux critères d’efficacité : cancer du sein Une maladie fréquente et grave Augmentation de 40% de l’incidence en 20 ans 34 000 cancers du sein diagnostiqués en 1995 11 000 décès par cancer du sein en 1995, 1ère cause de mort prématurée Études randomisées (Suède, USA) montrant une baisse de mortalité de 30% après 50 ans Test de dépistage : Mammographie de dépistage tous les 2 ans pour les femmes de 50 à 74 ans. (ANAES)

Conditions de mise en place d'un programme de dépistage des cancers Organisation et évaluation Formation des acteurs Qualité du dépistage au traitement Information de la population-cible Financement Partenariat, pluridisciplinarité Coordination et pilotage nationaux

Le dépistage des cancers en France 1989 : Création du FNPEIS 1989 : Lancement des premiers sites pilotes en France 1994 : Cahier des charges national ; Assurance qualité obligatoire 2000 : 32 départements coordonnés par la Direction Générale de la Santé, évalués par l’Institut de Veille Sanitaire 2001 : Diffusion des cahiers des charges nationaux 2004 : Généralisation à la France entière du dépistage

Protocole utilisé jusqu’en 2000 : Cahier des charges national pour le dépistage du cancer du sein (1994) Les femmes de 50 à 69 ans sont invitées par courrier tous les 3 ans (Isère : 2.5 ans) La mammographie de dépistage réalisée en privé ou en public comprend un cliché de profil par sein, relu en double lecture. Les radiologues s’engagent à se former, à refaire les clichés insuffisants, à assurer un contrôle de qualité des appareils.

Association gestionnaire : l ’ODLC Statuts (Art. 2) : « l’Association a pour but l’organisation et la mise en œuvre à l’échelle du département de l’action concertée contre le cancer ». Son Conseil d’Administration rassemble des représentants du C.G.I, du CHU, de l’Assurance Maladie, des professions médicales, des associations caritatives ...

Protocole en Isère : 1991-2000 Tests de dépistage Invitations Mammographie de dépistage : 1 cliché de profil par sein, réalisation d’une double lecture En association : Frottis du Col de l’utérus Test Hemoccult : recherche de sang dans les selles Invitations Les 100 000 femmes de 50 à 69 ans du département ont été invitées tous les 2 ans 1/2, par leur caisse d’Assurance Maladie à consulter leur médecin pour un dépistage gratuit.

Partenaires financiers Logistique : Conseil Général de l’Isère Ligue Contre le Cancer Assurance Maladie (Fonds de Prévention ) Examens : Mammographie de dépistage Z41 Assurance maladie (risque) Frottis cervicaux (P55) Assurance Maladie (100%) (fonds national de prévention) Test Hemoccult(10euros) Assurance Maladie

Suivi des tests positifs Bordereaux radiologues Médecins traitants Non réponse Dossier en cours Lettre bénéficiaire Réponse Lettre spécialistes : - gastro-entérologue - chirurgien - anapath. Non réponse Appel téléphonique Médecin traitant Réponse Femme non revue Courrier de motivation bénéficiaire Réponse Abandon Dossier complet

Qu’est-ce qu’un cancer d’intervalle ? Apparition d ’un cancer du sein Signe clinique Mammographie systématique Jo 30 mois Mammographie de dépistage Mammographie de dépistage : Négative Positive, bilan diagnostique négatif