Medical care for the final years of life « When you’re 83, it’s not going to be 20 years » David B. Reuben, MD JAMA, December 23/30, 2009-Vol 302, No. 24

Introduction – cas clinique Homme, 83 ans, Antécédents : goutte, arthrite, trouble de la marche (plusieurs chutes, marche avec canne tripode), Traitement : –allopurinol, potassium, acétaminophène + codéine –kinésithérapie Contexte familial : –épouse, 62 ans, maladie Alzheimer (depuis 4 ans, autonome, sans complications) –2 enfants à côté Lieu de vie : 1 étage avec rampe Profession : homme d’affaire retraité Déplacements extérieurs : conduit encore Décembre 2008

Ouverture à partir de ce cas clinique Mr Z : « Il y a un moment où je ne pourrais plus prendre les décisions » Traitement « lacunes importantes » : –pronostic –Insuffisance preuves –Souhaits des patients (  objectifs médecins) Objectifs : –appréhender l’utilisation du pronostic pour la prise en charge d’une personne âgée –Définition objectifs à court, moyen et long terme –Changements pratiques dans l’activité clinique

Méthode Recherche bibliographique : –Preuves scientifiques pour le traitement (la prévention des chutes, traitement vitamino-calcique préventif) Limites : humain, 80 ans et plus, clinical trials –Evaluation de la personne âgée « geriatric screening instruments », « geriatric assessment instruments » Mêmes limites –CDC, USPSTF, NCHS : recommandations

Evaluation du pronostic et de l’espérance de vie Se concentrer sur le problème actuel tout en gardant en mémoire les objectifs à plus long terme.

Prise en charge à court terme Pour Mr Z : soins liés à sa précédente chute et éviter une nouvelle chute  Ici, l’intervention d’un rééducateur ou d’une ergothérapeute à domicile est justifiée (essai clinique : grâce MPR 31% de chute en moins à 1 an) (revue Cochrane : MPR permet  41%-44% si risque élevé ou déficit visuel)

 Pour Mr Z, mise en route d’un traitement vitamino (800 UI vit D) + ostéodensitométrie + supplément calcique + biphosphonates (2 méta-analyses : vit D  22% chutes,  20% fracture hanche,  18% autres fractures en dehors rachis) (essai clinique, études rétrospectives : suppl Ca++   lithiases urinaires et hypoCa++  lithiase) Prise en charge à court terme

Evaluation globale Prise en charge à court terme

Prise en charge à moyen terme  Soutien de l’aidant (détecter une dépression, conseiller une aide extérieure, évaluer comment les enfants peuvent aider ?, envisager la vie sans sa femme)

Prise en charge préventive Vaccination : grippe, pneumocoque, herpès- zona, tétanos. dépistage (  cancer) : –HTA (bénéfice montré)

Prise en charge préventive

Prise en charge à long terme Lieu de vie : –Ressources financières, souhaits, sécurité Soins après la perte des capacités cognitives –avocat

Application par les médecins traitants Déléguer leur tâches 3 populations : 1.Sans maladie chronique +espérance de vie  5 ans : Prise en charge à court, moyen et long terme 2.Maladies chroniques + 2<ev<5 ans Prise en charge à court et moyen terme 3.Fin de vie + ev < 2 ans Prise en charge à court terme

Application par les médecins traitants

Application pratique Communication +++ entre médecins prenant en charge un même patient Prise en charge préventive : utilisation auto- questionnaire avant consultation Prise en charge des troubles de la personne âgée : disease management Barrières à cette prise en charge : Charge de travail de départ, barrière économique, manque de préparation des médecins  Solution : renfort en personnel

Soins futurs pour Mr Z