TRAITEMENT DE SUBSTITUTION AUX OPIACES Dr Christian CARRERE Psychiatre des hôpitaux Dr Pierre Airaudi Praticien Hospitalier

Cas Clinique Valérie, que vous connaissez depuis de nombreuses années, demande un rendez-vous en urgence. Vous aviez initié un traitement Buprenorphine HD*, elle ne vient plus vous consulter depuis plusieurs mois. Ce jour elle dit s’être brûlée en cuisinant et présente une lésion ulcérée de la face dorsale de la main gauche. Vous constatez, par ailleurs, qu’elle présente un œdème des deux mains. A quoi devez-vous penser ? Quelles attitudes pouvez-vous avoir ?

Pourquoi un traitement de substitution ? Quand la dépendance aux opiacés est certaine elle demande a être prise en charge. Pour traiter les conséquences de la dépendance aux opiacés. (dépendance physique) Il est donc fréquent que le patient ait besoin de rechercher également un soulagement que le traitement ne peut pas lui apporter. (dépendance psychologique) D’où le risque de mésusage de la Buprénorphine HD* et l’intérêt de l’accompagnement proposé autour de la délivrance de la méthadone* et de la mise sur le marché de Suboxone*

Pourquoi un traitement de substitution ? Il n’y a pas d’autre traitement de substitution en dehors des substituts nicotiniques. Il n’y a pas de traitements médicamenteux des usages nocifs, ou à risque. On traite la dépendance physique ( le syndrome de sevrage, le manque). Il y a quelques médicaments utiles pour la dépendance psychologique, « le craving ».

Traitements de substitution Pharmacologie Méthadone Buprénorphine Naloxone Naltrexone Agoniste pur récepteurs Agoniste partiel récepteurs  et agoniste  Antagoniste récepteurs  5 5

L’activité agoniste partielle de la buprénorphine confère au produit une grande sécurité d’emploi en limitant ses effets dépresseurs, notamment sur les fonctions cardio-respiratoires. Buprénorphine : seule, elle est agoniste + morphine, elle est antagoniste et provoque des symptômes de type syndrome de sevrage

Différence entre Méthadone* et Buprenorphine HD* Buprénorphine Agoniste partiel avec effet plafond: risque d’overdose nul en monothérapie Effet opiacé limité: effet plafond thérapeutique (ex: douleur) Biodisponibilité aléatoire 15 à 60 % Métabolisme peu variable Comprimé hydrosoluble (sublingual): détournement par voie IV possible. Différents Dosages de 8 à 0.4 mg. Méthadone Agoniste pur: dose létale 1 mg/kg/jour pour des patients non dépendants Effet opiacé plus prononcé: effet dose-dépendant, climat morphinique. Biodisponibilité élevée 80 % Forte variation du métabolisme: pratique des méthadonémies Sirop non injectable, gélules contenant un gélifiant. Différents dosages de 60 à 1 mg.

Buprénorphine/naloxone (Suboxone*) Combinaison d’un Agoniste partiel et d’un Antagoniste. Deux dosages: 2mg (0.5mg de naloxone) et 8mg (2mg de naloxone). Voie sublinguale stricte, (la naloxone n’est pas active, elle ne l’est que par voie injectable). Vitesse de fixation sur les récepteurs : Naloxone > Buprénorphine. AMM à 24mg par jour.

Des facteurs pharmacocinétiques jouent un rôle important, dans la mesure où ils déterminent l'effet de pic. Plus l'action pharmacologique du produit est rapide et aiguë, plus le couplage entre exposition et réponse auto-renforçante est intense. La voie d'administration, la forme galénique, les demi-vies d'absorption et d'élimination et même la vitesse de distribution interviennent dans cet effet de pic. 9

Règles de prescription des traitements de substitution Stupéfiants: ordonnance « sécurisée ». Rédaction en toutes lettres. Limitée à 14 jours pour la Méthadone*, 28 pour la Buprénorphine HD* et Buprénorphine/naloxone* Nom du pharmacien ou de la pharmacie obligatoire. Chevauchement possible si mention.

Règles de prescription des traitements de substitution Spécifique à la Methadone*: Prescription initiale réservée aux médecins exerçant en CSAPA et aux médecins exerçant dans un établissement de santé (primo-prescripteur). Relais possible par tout médecin (médecin-relais) après stabilisation du patient. Posologie modifiable (à la hausse ou à la baisse) Changement de médecin-relais possible avec une nouvelle prescription du médecin primo-prescripteur. Pour la Méthadone gélule: un an de traitement par méthadone, nouvelle primo-prescription obligatoire, contrôle urinaire obligatoire, protocole avec le médecin conseil où sera mentionné le médecin-relais.

Règles de délivrance des traitements de substitution Fractionnement par périodes de 7 jours maximum, sauf mention du prescripteur: « à délivrer en une fois » (14 jours maximum pour la Méthadone*, 28 pour la Buprénorphine HD* et Buprénorphine/naloxone*) Pour la Méthadone*lors de la 1ère délivrance: ordonnance du médecin exerçant en CSAPA ou en établissement de santé (primo-prescripteur) + ordonnance du médecin relais.

Règles de délivrance des traitements de substitution Original de l’ordonnance pour le patient, duplicata pour la CPAM. Copie gardée 3 ans, classée par prescripteur et chronologiquement. Mentions réglementaires à apposer: - Timbre de l’officine. - N° d’enregistrement de l’ordonnance. - Date d’exécution. - Quantités délivrées.

En pratique, lors d’un relais vers un médecin de ville et pour une première délivrance en officine, le patient doit présenter au pharmacien: L’ordonnance de délégation d’un primo-prescripteur autorisé désignant le médecin relais. Et une seconde ordonnance, celle du médecin-relais, reprenant les mentions de l’ordonnance du médecin primo-prescripteur. Cette délégation de prescription est permanente et ne nécessite pas de renouvellement sauf pour la méthadone gélule qui impose une nouvelle primo-prescription tous les ans.

Indications préférentielles de la Méthadone* Antécédents lourds de toxicomanie: poly-consommations, poly-dépendances. Période d’addiction longue. Problèmes affectifs et sociaux graves. Co-morbidités psychiatriques ou infectieuses importantes. Pérennisation du mésusage et/ou détournement d’un autre traitement de substitution. Recherche d’effets (climat morphinique, effet de relaxation opiacée). Compulsion à l’injection (tous produits). En cas de douleurs nécessitant la prescription d’un opiacé. En cas d’échec avec un autre MSO.

Interactions médicamenteuses Contre-indications strictes avec la Méthadone*: Buprénorphine*, Nubain*, Fortal*, Revia*, Nalorex* Médicaments dont l’association potentialise les effets sédatifs centraux et/ou dépresseurs respiratoires: Anti-H1, Barbituriques, Neuroleptiques, Anti- depresseurs tricycliques, Carbamates, Benzodiazepines, Analgésiquesmorphiniques, Anti-tussifs morphiniques.

Interactions médicamenteuses Médicaments pouvant augmenter la concentration plasmatique de la méthadone: Ciflox*, Ziagen*, Crixivan*, Antidepresseurs sérotoninergiques (Floxifral*, Prozac*, Deroxat*,…), Tagamet*(par inhibition du métabolisme de la méthadone), et autres anti- secretoires (par modification du pH gastrique),… Médicaments pouvant baisser la concentration plasmatique de la méthadone: Tegretol*, Barbituriques, Anti-retroviraux (viramune*, Sustiva*, Norvir*, Agenerase*, Kaletra*), Rifampicine,…

Méthadone et allongement du QT En pratique: Surveillance clinique, électrique et ECG pour les patients présentant un risque d’allongement du QT, c-à-d en cas: D’antécédents connu d’allongement du QT (congénital ou acquis). D’antécédents de morts subites dans la famille. De posologie élevée, supérieure à 120 mg/jour. De pathologie cardiaque évoluée. De traitement médicamenteux concomitant avec des médicamenteux connus pour allonger l’intervalle QT, connus pour provoquer une hypokaliémie, connus pour entraîner une bradycardie ou connus pour inhiber significativement le métabolisme de la méthadone.

Grossesse et MSO Méthadone et Buprénorphine HD ne sont pas contre-indiqués dans la grossesse, Suboxone est CI (Naloxone). L’allaitement n’est pas contre-indiqué mais laissé à l’appréciation du fait du passage. Le risque de syndrome de sevrage du nouveau-né existe et peut être facilement pris en charge. Le sevrage opiacé pendant la grossesse, même s’il est possible, entraîne un risque important de souffrance fœtale.

Conclusion La dépendance aux opiacés est une maladie complexe et souvent chronique Elle est prévalente dans l’Europe entière Le traitement de substitution est une forme efficace de traitement Différentes formes et types de programmes de traitement (sevrage-maintenance), médications etc. en Europe

Je vous remercie.. des Questions