LE CANCER DU SEIN DE L’HOMME A PROPOS DE DEUX CAS AVEC REVUE DE LA LITTERATURE MALLAT N, EL MHABRECH H, FEKI W, AISSA A, STITA W, BOUGUIZENE S, MORGENE A, ALOUINI R STR 2011

INTRODUCTION  Le cancer du sein de l’homme est une entité rare (<1% des cancers de l’homme)  Il se développe sur un tissu mammaire vestigial  Le carcinome canalaire en représente le type histologique le plus fréquent  Il s’agit d’une pathologie diagnostiquée le plus souvent à un stade avancé rendant son pronostic plus sombre  Les cancers mammaires de l’homme ont beaucoup de similitudes avec celui de la femme hormis quelques différences

OBSERVATION N°1 Patient âgé de 88 ans, sans antécédents pathologiques notables Motif de consultation: tuméfaction rétro-aréolaire du sein gauche évoluant depuis une année Examen clinique:  masse mammaire, indolore, dure, fixée aux plans profond et superficiel, sans signes inflammatoires en regard mesurant 8 cm de grand axe  adénopathie axillaire homolatérale  organes génitaux externes sans anomalies

OBSERVATION N°1 Mammographie  Volumineuse opacité à contours polycycliques occupant la totalité du sein contenant des microcalcifications de forme irrégulière et polymorphe, groupées en un foyer triangulaire  Rétraction cutanée Lésion classée : ACR5

Mammographie du sein gauche en incidence de profil: Volumineuse opacité occupant la totalité du sein gauche avec rétraction cutanée et des microcalcifications irrégulières et polymorphes.

OBSERVATION N°1 Échographie  Masse hypoéchogène hétérogène avec une plage centrale anéchogène et des microcalcifications  Elle infiltre le muscle grand pectoral

Échographie du sein gauche: Masse tumorale hétérogène hypo échogène ayant une plage centrale anéchogène et des microcalcifications

OBSERVATION N°1  Bilan d’extension ( scintigraphie osseuse, radiographie de thorax, échographie abdominale, CA 15-3) négatif Microbiopsie tumorale sous guidage échographique: carcinome canalaire infiltrant.  Le patient avait subit une mastectomie emportant les muscles pectoraux et un curage ganglionnaire jusqu’à la chaîne subscapulaire postérieure.

Examen anatomopathologique définitif : OBSERVATION N°1 Examen anatomopathologique définitif : carcinome canalaire infiltrant grade II SBR envahissant la peau et les muscles pectoraux avec des récepteurs hormonaux positifs à 80% pour la progestérone et à 40% pour l’œstrogène Le patient refusait l’hormonothérapie et était perdu de vue.

Prolifération en tubes et en amas de cellules carcinomateuses atypiques (Hematoxyline-Eosine*400)

OBSERVATION N°2 Patient de 46 ans, opéré pour hernie inguinale en 1996 et pour abcès périnéal en 2001 Motif de consultation: mastodynie gauche évoluant depuis 3 ans Examen clinique : masse mammaire gauche dure, ferme, mal limitée et ulcérée de 4 cm environ de diamètre s’accompagnant d’une rétraction cutanée et d’une adénopathie axillaire homolatérale

OBSERVATION N°2 Mammographie Masse rétro-mamelonnaire, polylobulée, à contours spiculés par endroit Rétraction cutanée Absence de microcalcifications Lésion classée : ACR 4

Mammographie du sein gauche en incidence de profil: opacité lobée occupant la région retro mammaire associée à une rétraction cutanée.

OBSERVATION N°2 Échographie  Masse échogène discrètement hétérogène s’accompagnant d’une atténuation des faisceaux ultra-sonores de 5 cm environ de grand axe  Adénopathie axillaire

Echographie mammaire du sein gauche : masse tumorale hétérogène lobulée s’accompagnant d’une discrète atténuation des faisceaux ultra sonores

OBSERVATION N°2 Microbiopsie échoguidée: Carcinome canalaire infiltrant SBR II L’antigène carcinome embryonnaire (ACE) = 43 U/ml Bilan d’extension :  Radiographie de thorax, une échographie abdominale: normales  Scintigraphie osseuse: Hyperfixation sur la voûte crânienne en projection temporo-occipitale gauche  Scanner cérébral: normal.

OBSERVATION N°2 Le patient avait eu une chimiothérapie néo-adjuvante en 4 cures complétée par une Patay gauche Examen anatomopathologique définitif : Quelques rares cellules tumorales calcifiée au sein d’un stroma scléreux et hyalin avec métastase ganglionnaire

COMMENTAIRE Le cancer du sein chez l’homme représente : 0,7% des cancers du sein 1% des cancers de l’homme Incidence = 1/100000  100 fois inférieure à celle chez la femme Âge moyen = 67 ans  5 à 10 ans plus tard que chez la femme L’atteinte bilatérale chez l’homme étant rare, estimée à moins de 2%

COMMENTAIRE Facteurs de risque Communs aux deux sexes :  les antécédents familiaux  les états d’hyperoestrogénie  les mutations BRCA1 et BRCA2  l’exposition aux champs électro-magnétiques et à des températures élevées Propre de l’homme :  la cryptorchidie  les cancers et les traumatismes testiculaires  Le syndrome de Klinefelter  La gynécomastie

COMMENTAIRE  Le délai entre le premier signe clinique et la première consultation est souvent plus long  Il se présente le plus souvent sous forme d’un nodule retro mamelonnaire dure, mal limité et douloureux avec possibilité d’écoulement séro-sanguinolant  Des adénopathies sont retrouvées dans 50% des cas environ

COMMENTAIRE  L’écho-mammographie est l’exploration de base des nodules du sein chez l’homme  La sensibilité et la spécificité de la mammographie dans le diagnostic de cancer du sein de l’homme sont 92% et 90% respectivement  La mammographie trouve sa place pour faire la différence entre une gynécomastie et une lésion cancéreuse  Une seule incidence peut être réalisée, elle doit comprendre les mêmes éléments d’étude que chez la femme et doit aboutir à la même classification ACR  Les signes de malignité à rechercher sont les mêmes que chez la femme tels qu’une opacité stellaire ou une distorsion architecturale  Les microcalcifications sont, par contre, moins fréquentes que chez la femme

COMMENTAIRE  L’échographie retrouve également les mêmes signes de malignité et offre la possibilité d’une biopsie échoguidée qui elle seule permettra la certitude diagnostique de malignité  L’IRM n’est qu’exceptionnellement indiquée  Dans le cadre du bilan d’extension, une radiographie thoracique standard, une échographie abdominale et une scintigraphie osseuse sont indiquées.

COMMENTAIRE Les types histologiques sont similaires entre les deux sexes mais les distributions relatives sont différentes avec une fréquence élevée des carcinomes canalaires infiltrants (80%) Le carcinome lobulaire est rare en raison de l’absence de lobules terminaux chez l’homme  La maladie de Paget et les cancers inflammatoires sont rares chez l’homme  Le taux d’expression des récepteurs hormonaux (à l’œstrogène et à la progestérone) est significativement plus important chez l’homme que chez la femme et augmente avec l’âge  L’expression des récepteurs Her2-neu est moins fréquente chez l’homme que chez la femme respectivement 2 à 15% contre 18 à 20%

COMMENTAIRE  Le traitement à un stade précoce ressemble à celui de la femme avec une indication plus large au curage axillaire  La radiothérapie est plus indiquée chez l’homme en raison de la fréquence d’atteinte mamelonnaire ou cutanée  L’hormonothérapie est indiquée si récepteurs hormonaux positifs  Au stade métastatique, les mêmes règles de traitement sont gardées, l’hormonothérapie est largement indiquée, la chimiothérapie trouve sa place si la maladie est à progression rapide

COMMENTAIRE  Les facteurs de pronostic sont également les mêmes chez les deux sexes et sont essentiellement la taille tumorale et la présence d’adénopathies  Le cancer du sein et entre autre le carcinome canalaire infiltrant a le même pronostic que le cancer du sein chez la femme au même stade

CONCLUSION  cancer du sein existe chez l’homme Il présente des caractéristiques et une prise en charge diagnostique et thérapeutique similaires au cancer du sein chez la femme, et à stade égal  La particularité chez l’homme est sa découverte à un stade tardif  Un dépistage systématique pour les hommes à risque permettrait un diagnostic plus précoce et un meilleur pronostic  Il est très important que l’examen des seins et des aires axillaires fassent partie, comme chez la femme, de façon systématique de l’examen clinique général de l’homme, en particulier chez les patients atteints de troubles métaboliques et endocrinologiques tels que le diabète, l’obésité, l’hypercholestérolémie

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