GESTION DES COMPLICATIONS DES CATHÉTERS EN DIALYSE Dr R. AZZOUZ - HCA CHU Beni Messous – 14 avril 2013

INTRODUCTION Chez l’insuffisant rénal chronique au stade de dialyse, un abord vasculaire est nécessaire pour réaliser les séances d’épuration extrarénale par hémodialyse, ou un cathéter intrapéritonéal pour la dialyse péritonéale. Parmi ces abords, existe le cathéter veineux central qui donne un accès rapide au vaisseau et est de bon débit. La surveillance des complications associées à l’utilisation des cathéters demeure un atout majeur dans la qualité des soins. À ce titre, le personnel médical et paramédical joue un rôle crucial.

Par définition, un cathétérisme veineux central est celui dont la pointe est située dans un vaisseau central (veine cave) Par opposition : Cathéters centraux introduits « périphériquement » (CCIP), ce sont des cathéters insérés dans une veine périphérique dont la pointe se termine dans une veine plus importante (veine cave).

Différents types de cathéters de dialyse Lignes centrales Catheters tunnelisés Chambres implantées Catheters intrapéritonéaux

Les cathéters les plus utilisés pour l’épuration extrarénale : - Cathéter Jugulaire : Mono ou bilumière - Cathéter sous-clavier : mono ou bilumière - Cathéter tunnelisé : avec une portion sous-cutanée Cathéter fémoral : Mono ou bilumière chambres implantées en sous-cutané Cathéter de dialyse péritonéale

Avantages des cathéters veineux centraux : Accès immédiat Accès facile Débit suffisant Permet des soins en ambulatoire Inconvénients des CVC : Exposés à des complications Très invasif Contre-indications : Sepsis coagulopathies

La meilleure gestion des complications dues aux cathéters reste la prévention. Quelques gestes simples : 1) Évaluer le cathéter pour détecter tout pincement, 2) vérifier s’il y a fermeture d’un clamp ou sutures trop serrées, 3) observer et évaluer le site du cathéter pour tout signe inhabituel. 4) Surveiller le site du cathéter pour observer la présence d’un oedème subtil.

La pose de tels cathéters a des répercussions positives sur la qualité de vie des patients, pour débuter l’épuration extrarénale en absence de fistule artérioveineuse. Leur utilisation comporte également des effets délétères : - infections, - complications thrombotiques et non thrombotiques - complications mécaniques

COMPLICATIONS INFECTIEUSES La plus fréquente. Infection extraluminale : Infection au niveau de l’orifice d’insertion du cathéter, qu’il faudra détecter le plus rapidement possible (1 semaine en moyenne) - Dû à une insuffisance d’asepsie lors de la pose du cathéter, - Secondairement à une mauvaise asepsie lors des branchements et débranchement du patient, pansement.

Infection endoluminale : Colonisation microbienne dans la lumière du cathéter (raccord du KT – ligne veineuse) Flore hospitalière colonisant les mains du personnel soignant. Hématogène (représente moins de 10%) Par foyer infectieux à distance

COMPLICATIONS MÉCANIQUES : Définies par la perte des conditions d’ouverture du cathéter. - à l’extérieur du cathéter : pincement du cathéter ou de la tubulure, suture trop serrée causant une constriction, déplacement du cathéter, Fracture, Bris par d’objets tranchants près du cathéter. - à l’intérieur du cathéter : Positionnement du cathéter : dans le premier tiers inférieur de la veine cave supérieure, près de la jonction avec la clavicule droite, parallèle à la paroi de la veine et libre de bouger dans celle-ci. Lorsque le bout du cathéter est en bas de VCI, = des arythmies. Phlébites, thrombus par frottements du bout du cathéter sur la paroi de la veine. Une position inadéquate suspectée lorsque l’incapacité à retirer du sang est résolue par une toux, une manoeuvre de Valsalva ou changement de position du patient de coucher à assis.

Migration du cathéter. le bout du cathéter se déplace de sa position initiale vers un autre endroit au voisinage de la veine. Causes : changement de la pression thoracique (toux, éternuements, cris, vomissements, lever d’objets lourds, utilisation vigoureuse des extrémités,) Signes : douleur aux thorax, bras et épaule, un oedème ainsi qu’un inconfort léger au Dos. Risque d’un problème circulatoire si migration dans un petit vaisseau. Possibilité que ça se résolve spontanément. CAT : Radiologie requise pour confirmer la position du cathéter. Si persistance de la complication, le cathéter doit être retiré s’il est impossible de le repositionner au bon endroit. Prévention : bien stabiliser le CVC pour lui permettre un minimum de mouvements, de faire une marque et de mesurer régulièrement la longueur du cathéter au site externe et ce, dès l’insertion.

Fracture du KT : Très grave imposant une urgence chirurgicale. Bris du cathéter causé par une grande pression ou une coupure accidentelle. Complète, ou partielle avec extravasation, Survient sur KT en sous-clavier par cisaillement entre la clavicule et la première côte (Pintch-off Synd). Par mauvaise méthode de pose de KT; Port prolongé du KT. Signes : cyanose, hypotension, tachycardie, changements dans l’état de conscience, douleur, rougeur, oedème ou hématome Une occlusion partielle ou une difficulté à retirer du sang peuvent être signe d’une fracture interne du CVC. CAT : clamper la tubulure du cathéter, d’arrêter la dialyse et aviser l’équipe médicale

Extravasation : Bout du KT dans les tissus avoisinants. Les risques d’extravasation sont plus grands si l’insertion du cathéter a été difficile. Dialyse impossible, Formation d’un hématome par saignement. l’absence ou la perte d’un retour sanguin permet de constater ce genre de problématique. Embolie du cathéter : Provoquée par le déplacement d’une partie du cathéter ou par la totalité de celui-ci. Peut être causée par une torsion, une compression, une faiblesse dans le cathéter, un défaut dans le matériel du CVC ou une erreur à l’insertion.

Hématome important par effraction de l’artère fémorale

COMPLICATIONS THROMBOTIQUES Dépôts de fibrine ou un thrombus autour ou à l’intérieur du CVC qui entravent ou interrompent la circulation. Influencés par facteurs en lien avec le patient, les procédures d’insertion et le diamètre de la veine, positionnement inadéquat de l’extrémité du cathéter, et surtout reflux de sang au bout du cathéter. Suspecté par manque de retour sanguin lors de la vérification du fonctionnement du cathéter. l’intervention à préconiser est l’utilisation d’un agent chimique, afin de dissoudre le caillot. Prévention : l’irrigation et rinçage du KT +++. Parfois avec sérum salé héparinisé.

COMPLICATIONS NON THROMBOTIQUES : un pneumothorax. : en particulier en sous-clavier. Par traumatisme et une perforation de la paroi thoracique ou du parenchyme pulmonaire lors de la pose du KT. une embolie gazeuse (une hypoxie, diminution du débit cardiaque) : CAT : position de Trendelenburg du côté gauche (10 à 30°, tête vers le bas) L’administration d’oxygène pur et la surveillance des signes vitaux sont également de mises. une tamponnade cardiaque

RECOMMANDATIONS Formation des professionnels et éducation aux patients/familles : Les connaissances et pratiques des professionnels utilisant des CVC devraient être évaluées périodiquement Soins d’un CVC Le CVC devrait être rincé après chaque utilisation avec de l’héparine ou une solution saline. Une pression positive devrait être maintenue à la fin du rinçage. La solution saline seule doit être utilisée dans les situations de thrombocytopénie induite par l’héparine ou d’incompatibilité médicamenteuse. Suivi des patients porteurs de CVC Inclure dans le dossier de chaque patient le type de CVC, les nom et numéro de série, la date d’insertion, la localisation anatomique, le type de traitement, le type et les résultats des complications et la raison du retrait.

CONCLUSION Les cathéters d’hémodialyse représentent un atout important comme alternative aux fistules artérioveineuses, de façon temporaire ou permanente, Leur utilisation impose un suivi rigoureux de par ce qu’ils représentent comme risques de complications, La meilleure gestion reste toujours la prévention, car une fois la complication en place, sa gestion est incertaine et vouée au minimum à l’ablation du cathéter, et au maximum au décès du patient. La prise en charge consiste aussi en la formation des professionnels de la santé, en terme d’asepsie et de technicité. Des cycles de formation devraient se faire régulièrement pour diminuer de l’incidence de survenue des complications.

Merci pour votre attention