Effets indésirables du dépistage organisé du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles J Lacroute, I Gendre, JM Boyaval, P Perrin, B Denis Association pour le dépistage du cancer colorectal en Alsace Mrs les modérateurs, chers collègues,, J’ai le plaisir de vous présenter les résultats du travail réalisé dans le Haut-rhin sur l’évaluation des « effets indésirables du dépistage organisé du cancer colorectal par recherche de sang occulte dans les selles »

Journées Francophones de Pathologie Digestive 2008 Conflits d’intérêts J. LACROUTE : gastroentérologue, CHU Strasbourg JM. BOYAVAL : gastroentérologue libéral Colmar I. GENDRE : salarié ADECA Alsace, Colmar P. PERRIN : salarié ADECA Alsace, Colmar B. DENIS : salarié ADECA Alsace et gastroentérologue, CH Colmar Ce travail a été réalisé par des gastroentérologues et des salariées de l’association ADECA.

Dépistage organisé du cancer colorectal Généralisé en 2008 Nécessaire assurance qualité invitation systématique toute population cible double lecture suivi des positifs évaluation du bénéfice / risque : néoplasies dépistées / effets indésirables (EI) … Comme vous le savez, le dépistage organisé du CCR va être généralisé à l’ensemble des départements français cette année. Le dépistage organisé se distingue du dépistage opportuniste car il répond à un certain nombre de critères de qualité. Cette qualité est garantie par une organisation rigoureuse qui permet notamment: - d’inviter systématiquement la totalité de la population cible, - d’optimiser la fiabilité de la lecture du test hémoccult par une double lecture, - d’assurer le suivi des positifs, - et d’évaluer le rapport bénéfice / risque du dépistage en enregistrant non seulement les néoplasies dépistées, mais aussi les effets indésirables induits par le dépistage.

Effets indésirables (EI) du dépistage organisé du CCR EI DO CCR mal évalués essai Funen : ? (Kronborg, Lancet 1996) essai Bourguignon : 0 EI graves/1691 colos (Faivre, Gy 2004) essai Nottingham : 0.5% EI graves (Hardcastle, Lancet 1996) 4 départements pilotes : 0.9‰ perforation (Bretagne, GCB 2007) Haut-Rhin : 0.2% EI graves (Denis, Gut 2007) + on cherche des EI,+ on en trouve (Zubarik GIE 1999, Bini GIE 2003, Denis GCB 2004) Pourquoi une étude sur les effets indésirables du dépistage du cancer colorectal ? Tout simplement parce qu’ils n’ont jamais été correctement évalués Parmi les 3 grands essais européens, - L’essai danois n’en parlait pas du tout - l’essai Bourguignon ne mentionnait aucun effet indésirable grave sur près de 1700 colos - L’essai de Nottingham rapportait 0,5% d’effets indésirables graves, - Les données françaises provenant de 4 départements pilotes rapportées l’an dernier ici même par Mr Bretagne faisaient état de 0.9 perforation pour 1000 coloscopies. Et nous même, n’avions rapporté que 0.2% d’EI graves lors de la première campagne dans le Haut-Rhin . Or plusieurs études ont montré que la fréquence des EI dépendait de l’énergie employée à les rechercher : plus on en cherche, plus on en trouve.

Déterminer les modalités optimales de recensement des EI en routine Buts Enregistrer l’exhaustivité des EI du DO du CCR dans un département pilote (Haut-Rhin) Déterminer les modalités optimales de recensement des EI en routine Les buts de cette étude étaient doubles: - enregistrer avec la meilleure exhaustivité possible les effets indésirables du dépistage organisé du CCR d’un département pilote - et déterminer les modalités optimales de recensement de ces effets indésirables en routine.

Méthodes Recensement des EI du DO CCR dans le Haut-Rhin de septembre 2003 à juillet 2007 4 modalités : Notification par les gastroentérologues sur le CR de coloscopie Fiche EI à disposition des MG (en 2ème campagne) Questionnaire rétrospectif adressé aux MG Questionnaire rétrospectif adressé à toutes les personnes examinées par coloscopie Pour ce faire, nous avons recensé les effets indésirables survenus suite au DO CCR dans le Haut-Rhin entre septembre 2003 et juillet 2007. 4 moyens ont été utilisés : - 2 prospectifs: la notification par les gastroentérologues de ces effets sur le compte rendu de coloscopie, et une fiche effet indésirable créée spécialement pour les médecins généralistes lors de la 2ème campagne - 2 rétrospectifs: des questionnaires envoyés par courrier le 1er juillet 2007 qui concernaient tous les patients ayant bénéficié d’une coloscopie avant cette date, l’un adressé aux MG, l’autre aux patients eux mêmes

Méthodes Vérification systématique pour EI graves Classement des EI en appel téléphonique au patient, MG, ou gastroentérologue CR d’hospitalisation Classement des EI en EI graves nécessité d’hospitalisation supérieure à 48 heures, de transfusion, de coloscopie ou d’intervention chirurgicale ou mise en jeu du pronostic vital EI mineurs Par ailleurs tous les EI graves ou potentiellement graves ont été systématiquement vérifiés en recoupant les informations par appel téléphonique auprès du patient, du MG ou du gastroentérologue et le cas échéant par le compte rendu d’hospitalisation. Les effets indésirables ont été classés en graves selon qu’ils nécessitaient une hospitalisation supérieure à 48 heures, une transfusion, une nouvelle coloscopie, une intervention chirurgicale ou qu’ils pouvaient mettre en jeu le pronostic vital ou en mineur lorsqu’aucun de ces critères n’était présent.

Résultats 4701 tests positifs (2,9%) 3810 coloscopies enregistrées 2194 coloscopies normales soit un taux de 57,6% de faux positifs Voici les résultats de cette étude: 4701 tests hémoccult étaient positifs et 3810 coloscopies ont été enregistrées dont 2194 normales, Soit un taux de faux positifs de 57,6%.

Résultats - Taux de réponse 100% CR coloscopie 62,5% Q rétrospectif patient 51% Q rétrospectif MG 0,6% fiches EI Les taux de réponse étaient les suivants: 100% des compte-rendu de coloscopies ont été récupérés, 62,5% des patients ont répondu à notre questionnaire rétrospectif et 51% des MG. Seulement 0,6% des fiches prospectives d’EI à la disposition des médecins généralistes ont été renvoyées; On peut d’ores et déjà conclure que cette fiche d’EI peut être abandonnée au moins en l’état.

Résultats - EI recensés Nombre Fréquence Littérature Graves 17 0.45% 0.4 – 0.5% 1 Mineurs 329 10.7% 13.7 – 15% 2 Combien d’effets indésirables ont été enregistrés ? Il y a eu 17 EI graves sur 3810 coloscopies, soit un tx de 0,45%, comparable à celui des grandes séries de coloscopies publiées. Il y a eu 329 EI mineurs soit 10,7% , légèrement inférieur aux taux notés par Zubarik et Bini auprès de patients interrogés 30 jours après coloscopie. 1. Dafnis GIE 2001, Hardcastle Lancet 1996, 2. Zubarik GIE 1999, Bini GIE 2003

EI graves Nombre Fréquence Littérature Perforation 4 0,1% 0,016% - 0,13% Hémorragies retardées 8 0,2% 0,07% - 1,6% Sd post-polypectomie 3 0,08% - Phlébite 2 0,05% Pas de décès 15 hospitalisations (130 jours) 5 interventions chirurgicales Voici les effets indésirables graves que nous avons enregistrés. - 4 perforations, soit un tx de 0.1% proche de ceux notés dans la littérature. - 8 hémorragies retardées post-polypectomies, soit un tx de 0.2%. Ces hémorragies retardées survenaient de 1 jour jusqu’à 14 jours après la polypectomie. - 3 syndromes post-polypectomie, caractérisées par un tableau de douleurs abdominales ayant fait craindre une perforation. Enfin 2 cas de phlébite profonde survenus 7 jours après la coloscopie ont été recensées, survenant chez des patients qui n’étaient pas sous anticoagulant avant la coloscopie. Au total ces complications n’ont entraîné aucun décès; mais ont conduit à une quinzaine d’ hospitalisations, à 5 interventions chirurgicales, à 8 nouvelles coloscopies et à 3 transfusions. 8 nouvelles coloscopies 3 transfusions Rathgaber GIE 2006; Misra Can J Gastro 2004 Waye GIE Clin N Am 1996; Cappell GIE Clin N Am 2000

EI mineurs Nombre Fréquence Douleurs abdominales pdt la colo 94 3,1% Douleurs abdominales après la colo 50 1,6% Ballonnements 63 2,1% Diarrhée / Constipation 60 2,0% Anxiété Rectorragies 27 0,9% Nausées/Vomissements 15 0,5% Fièvre transitoire 11 0,4% Malaise vagal 2 0,07% Voici le détail des EI mineurs enregistrés Il s’agissait Principalement de douleurs pendant la coloscopie pour 3% des patients mais également de façon moindre de douleurs après la coloscopie, des sensations de ballonnement, des troubles du transit. Dans un faible pourcentage de cas nous avons noté des rectorragies mineurs, des nausées vomissements, des fièvres transitoires ou un malaise vagal. - Par ailleurs il faut noter que les médecins généralistes ont rapporté chez 2% des patients une anxiété importante à l’annonce de la positivité du test hémoccult.

EI mineurs Nombre Fréquence Courrier résultat + très angoissant 502 21,6% Purge très pénible 413 17,8% Colo itérative non justifiée 50 2,2% Délai RV colo trop long 16 0,7% Mais le questionnaire patient fait état d’une fréquence beaucoup plus importante d’anxiété: - 21,6% des patients ont estimé le courrier d’annonce du résultat positif très angoissant, - Par ailleurs 18% ont trouvé la purge très pénible, - Environ 50 coloscopies itératives non justifiées ont été enregistrées, - O,7% des patients se sont plaints spontanément d’un délai de rdv de coloscopie trop long.

EI: sources d’information EI graves n = 17 CR coloscopie 8 (47.1%) Fiche EI MG 1 (5,9%) Q rétrospectif MG 9 (52,9%) Q rétrospectif Patient 7 (41,2%) ce tableau indique le rendement de chaque source d’information, en séparant les EI graves des mineurs Pour les EI graves, le CR de colo n’a permis d’en colliger que 8, soit moins de la moitié, l’autre moitié a été rapporté rétrospectivement, certaines sources étant redondantes.

EI: sources d’information EI graves n = 17 EI mineurs n = 329 CR coloscopie 8 (47.1%) 18 (5,5%) Fiche EI MG 1 (5,9%) 5 (1,5%) Q rétrospectif MG 9 (52,9%) 73 (22,2%) Q rétrospectif Patient 7 (41,2%) 251 (76,3%) Les EI mineurs étaient en grande majorité déclarés par les patients puis par les MG.

Conclusions (1) 1ère étude recensant les EI du DO du CCR EI plus fréquents qu’initialement rapporté 0.45% EI graves vs. 0.2% 10.7% EI mineurs Nécessité d’en informer la population cible Bénéfice / risque reste favorable 1 perforation / 90 CCR dépistés (invasifs et pTis) 1 EI grave / 21 CCR dépistés (invasifs et pTis) 1 EI grave / 10 000 personnes dépistées En conclusion cette étude est la première étude qui tente de recenser de façon exhaustive les effets indésirables du dépistage organisé du CCR par recherche de sang occulte. Elle montre que les EI sont + fréquents que cela n’avait été précédemment rapporté Dans le Haut-Rhin, Des EI graves sont survenus dans 0.45% des cas, c’est-à-dire 2 fois plus souvent que ce que nous avions initialement publié en ne nous fondant que sur les rapports des gastroentérologues ce qui souligne le fait que lorsqu’on cherche activement des effets indésirable on en trouve environ 2 fois plus ! Des EI mineurs touchent près de 11% des patients ayant eu une coloscopie. Du fait de la fréquence de ces EI, en situation de dépistage, il est d’autant plus nécessaire d’informer la population cible de la possibilité de tels événements. Le rapport bénéfice/risque reste favorable, un effet indésirable grave survenant pour 21 cancers CR dépistés ou pour 10 000 personnes dépistées.

Conclusions (2) Recensement des EI difficile nécessite plusieurs sources d’informations (patient, MG, gastroentérologue) CR colo insuffisant (50% des EI graves) Q patient devrait devenir systématique (assurance qualité) Le recensement des EI est difficile et nécessite de croiser plusieurs sources d’informations, aucune ne permettant de faire l’économie des autres. Le CR de coloscopie du gastroentérologue n’est pas suffisant car il ne recense que la moitié des EI graves. A notre avis le questionnaire patient devrait devenir systématique pour optimiser la qualité du dépistage.

Remerciements MG et gastroentérologues du Haut-Rhin ADECA Alsace Nous remercions les MG et gastroentérologues du Haut-Rhin qui ont participé à cette étude ainsi que l’association ADECA.