DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN Dr S. Amarouche Maitre assistante- SEMEP – CHU Constantine

Objectifs pédagogiques Distinguer entre un test de dépistage et un test diagnostique; Connaître les types de dépistage; Connaître les éléments nécessaires pour la mise en place d’un programme de dépistage; Connaitre les moyens du dépistage organisé du cancer du sein

Plan Définition du dépistage Objectifs du dépistage Types de de dépistage Différence entre un test de dépistage et un test diagnostique Critères de mise en place d’un programme de dépistage Dépistage du cancer du sein

Le dépistage

1. Définition Le dépistage consiste à identifier de manière présomptive à l’aide de test , d’examens ou d’autres techniques susceptibles d’une application rapide, les sujets atteints d’une maladie ou d’une anomalie passée jusqu’- alors inaperçue (OMS).

1. Définition Identification dans une population à priori en bonne santé, de sujets présentant une maladie non apparente soit un risque élevé de la développer, en vue d’examens complémentaires ou de mesures préventives. il est différent du diagnostic dans le quel les examens sont réalisés sur indications, symptômes, ou test de dépistage Positif en vue de traitement.

2. Objectifs du dépistage: Amélioration de l’état de santé d’une population; Ralentir ou arrêter la progression du problème de santé avant l’apparition de séquelles importante

3. Types de dépistage: Dépistage systématique = dépistage de masse: mesures de grande envergure appliquées à des groupes entiers de population Dépistage organisé : dans le cadre de campagnes de dépistage et s’appuie sur la participation volontaire des sujets Dépistage sélectif ou ciblé : Pratiqué dans certains groupes de population sélectionnés sur des critères préalablement définis ( mise en évidence de facteurs de risques) Dépistage opportuniste : souvent à l’occasion d’un recours aux soins: hospitalisation, visite médicale, médecine de trvail…etc

4. Test de dépistage et test diagnostic Test de diagnostic Personnes apparemment en bonne santé Personnes ayant des troubles définis Groupes d’individus Individuel N’est pas une base de traitement Base de traitement Moins précis Plus précis Moins cher Plus cher

5. Critères de mise en place d’un programme de dépistage S’adresse à un problème de santé publique; Histoire naturelle bien connue; Disposer d’un examen sensible et spécifique pour la détection à un stade précoce; Accepter par la population et sans danger; Réalisé par un nombre suffisant de médecins expérimentés; La maladie dépistée diagnosticable et traitable; Traitement au stade précoce plus avantageux qu’au stade tardif Evaluation cout/bénéfice, cout/efficacité, cout/utilité

Le dépistage du cancer du sein

Données épidémiologiques du cancer du sein Cancer le plus fréquent chez les femmes dans le monde 16% de l’ensemble des cancers féminins. En France près de 48 800 nouveaux cas estimés en 2012. Première cause de décès par cancer chez la femme, avec 11 900 décès estimés En Algérie, le cancer du sein occupe la 1ère place, le taux le plus élevé à Oran, 2ème position Constantine, taux d’incidence standardisé de 31,4/100 000 femmes, Alger, taux le plus faible à Sétif.

Données épidémiologiques L’incidence du cancer du sein est 21 / 100 000. Occupe la première place, 34 % de l’ensemble des cancers féminins,soit plus d’un cancer sur 4. atteint majoritairement les femmes jeune, l’âge moyen au diagnostic est de 48 ans (Registre du cancer de Constantine). Survie globale à 5 ans est de 64 %. Le risque pour une femme constantinoise de développer un cancer du sein avant 74 ans est de 3.5 (M.Belkadi thèse 2007).

Objectifs du dépistage du cancer du sein Détection précoce de tumeurs au stade préclinique petite taille sans envahissement ganglionnaire traitements moins lourds et plus efficaces amélioration de la qualité de vie à terme : baisse de la mortalité par cancer du sein

nombreuses études et méta-analyses Depuis 1963 nombreuses études et méta-analyses réduction significative (20-30 %) de la mortalité par cancer du sein dans la tranche d’âge 50-70 ans détection de cancers de plus petite taille avec un taux moindre d’envahissement ganglionnaire et donc un meilleur pronostic efficacité non démontrée pour les femmes de 40 à 49 ans nécessité d’un taux de participation ≥ 60% Europe: 70%

DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN le dépistage organisé du cancer du sein repose sur : femmes de 50 à 74 ans une mammographie tous les 2 ans radiologues formés spécifiquement appareils conformes contrôlés tous les 6 mois 2 clichés par sein + examen clinique bilan diagnostic immédiat si nécessaire double lecture par des radiologues L2 des clichés négatifs ou négativés par le bilan

DÉPISTAGE DU CANCER DU SEIN Sont exclues: les femmes porteuses d’une mutation constitutionnelle délétère prédisposant au cancer du sein ou à forte probabilité d’en être porteuses ; les femmes pour lesquelles une intervention chirurgicale avec biopsie a mis en évidence un facteur de risque histologique (néoplasie lobulaire in situ et hyperplasie canalaire atypique) ; les femmes ayant un antécédent personnel de cancer du sein. Il est indiqué que ces femmes doivent bénéficier d’une surveillance personnalisée auprès d’équipes spécialisées dans un contexte pluridisciplinaire mettant en œuvre des protocoles de suivi évalués.

Moyens de dépistage du cancer du sein L’autopalpation L’examen clinique des seins La mammographie/échographie (seins denses ) L’IRM

La mammographie les recommandations Internationales , deux clichés par sein (incidences face, obliques) La double incidence a pour but essentiel d’améliorer le taux de détection des cancers invasifs de petites taille, sans augmenter les faux positifs

OBLIQUE PROFIL FACE

Lecture basée sur la classification ACR (American College of Radiology) ACR 0 : image en attente de bilan  bilan Des investigations supplémentaires sont nécessaires (incidences complémentaires, agrandissement de calcifications, échographie, etc.). C’est une cotation d’attente. ACR 1 : mammographie normale  L2 ACR 2 : anomalie bénigne  L2 ACR 3 : anomalie probablement bénigne VPP < 2%  surveillance rigoureuse à court terme (dont un premier contrôle à 4 ou 6 mois généralement). ACR 4 : anomalie potentiellement maligne VPP : 2% à 75%  vérification histologique ACR 5 : anomalie très évocatrice de cancer VPP > 75%  vérification histologique

ACR 1

ACR 2

ACR 2

ACR 3

ACR 4

ACR 4

ACR 5

ACR 5

ACR 3 : Aspect probablement bénin - Mico-calcifications type 2 - Opacité discrètement polycyclique - Asymétrie focale de densité

ACR 4 : Aspect suspect - Micro-calcifications type 3 - Image spiculaire sans centre dense - Opacité a contours micro-lobulés ou masques - Distorsion architecturale asymétrie localisée à limites convexes

ACR 5 : Aspect malin - Calcifications type 4 et 5 - Amas de calcification de topographie galactophorique - Opacité spiculaire à centre dense

circuit habituel : bilan ou surveillance (lettre au médecin traitant) première lecture 10% 90% image à préciser : ACR 0, 3, 4 ou 5 non suspect NEGATIF ACR 1 ou 2 bilan de diagnostic immédiat agrandissement, échographie, cytoponction 6% 4% "NEGATIVÉ" ACR 1 ou 2 POSITIF ACR 3, 4 ou 5 CR provisoire 96% circuit habituel : bilan ou surveillance (lettre au médecin traitant) clichés à la SG pour 2ème lecture

CTI : clichés techniquement insuffisants 2ème lecture POSITIF CTI : clichés techniquement insuffisants NEGATIF - dossier concordant - résultats (et clichés) à la femme - résultats au médecin - archivage du dossier pr nvle invit ds 2 ans - dossier discordant ds 56 : staff L2 résultats au médecin renvoi clichés rappel femme pour bilan différé ds 56 : staff L2 renvoi clichés rappel femme pr refaire cliché(s) nouvelle L2 Bilan différé

Première lecture, 2ème lecture Tous les clichés classés en images normales ou bénignes n’entraîne aucune surveillance particulière, et doivent orientés vers un deuxième lecteur. A noter que l’échographie n’est pas utile devant une image bénigne en mammographie. Ses indication ne concernent que les seins denses (densité type 4). Ce qui représentent 5 % de la population concernée (Lemhan et al. AJR 1999). L’échographie doit être réalisée avec un matériel performant et par opérateur performant (éviter les faux +) propres à l’échographie.

Première lecture, 2ème lecture Les examens anormaux par le radiologue après bilan de diagnostic immédiat ne doivent pas faire l’objet d’une lecture. S’agissant d’un acte inscrit un compte rendu doit exister même pour un examen négatif. (recommandations destinées aux radiologues ,lettre du sénologue n°2 janvier 2008).

Dépistage des femmes à haut risque En l’absence de dépistage organisé, le dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque est strictement individuel. L’objectif du dépistage du cancer du sein chez les femmes à haut risque est le même que chez les femmes en population générale. Il s’agit de réduire la mortalité et d’améliorer la qualité de la survie en identifiant précocement des cancers à un stade de meilleur pronostic que s’ils avaient été dépistés plus tardivement (plus petite taille, bas grade histologique, absence d’envahissement ganglionnaire).

Recommandations françaises sur le dépistage des femmes à haut risque ►Recommandation de l’INCa sur l’orientation des femmes à risque élevé et très élevé En 2010, l’INCa a indiqué la conduite à tenir pour le dépistage du cancer du sein en fonction du niveau de risque des patientes (14). Il distingue deux niveaux de risque : 1. le risque élevé : antécédent personnel de cancer du sein, image anormale lors de la dernière mammographie, existence d’une néoplasie lobulaire in situ, existence d’une hyperplasie épithéliale atypique ;

Recommandations françaises sur le dépistage des femmes à haut risque 2. le risque très élevé : suspicion d’une forme héréditaire de cancer du sein (notamment en cas de mutations BRCA1/2) Les femmes à risque élevé doivent bénéficier d’une surveillance personnalisée. Les femmes à risque très élevé doivent être adressées à une consultation d’oncogénétique

Dépistage des femmes à haut risque Autoexamen des seins La position des experts est de ne pas préconiser cet examen pour les femmes à haut risque car il ne semble pas efficace. Examen clinique par un médecin Les données de la littérature confirment l’efficacité de cette approche, y compris en cas d’histoire familiale. Sont à discuter : l’âge du début (20-25 ans ?), la périodicité (4 ou 6 mois ?). L’intervention est donc recommandée pour les personnes ayant une mutation constitutionnelle délétère de BRCA ou dont la probabilité d’en avoir une est supérieure à 5-15 %.

Dépistage des femmes à haut risque Dépistage biologique Le dépistage par des techniques de biologie n’est pas une intervention préconisée. Il n’y a pas encore de validation clinique. Dépistage par imagerie Une prise en charge par une équipe d’imagerie avec un protocole standardisé est recommandée. Cette équipe doit au minimum avoir répondu aux critères de contrôle de qualité. Une expérience (activité) importante, en particulier pour ces femmes ayant des seins denses, est souhaitable.

Dépistage des femmes à haut risque Le couple mammographie-échographie (pour les seins dont la densité mammographique est classée 3 ou 4, et parfois 2, selon les critères du Birads de l’ACR) apparaît comme un outil à proposer ; en mammographie : examen annuel avec une incidence de face et en oblique externe par sein et double lecture comparative des clichés à partir de 30 ans La périodicité d’un an peut être retenue, avec arrêt dès que l’espérance de vie est inférieure à 5-10 ans. L’IRM pourrait devenir une option préférentielle. Si, pour des raisons particulières, un examen d’imagerie systématique devait être réalisé avant l’âge de 30 ans, une échographie ± une IRM apparaîtraient comme les outils à privilégier

Indicateurs  évaluation précoce du programme Indicateurs d'impact Taux de participation Indicateurs de qualité Taux de positifs, taux de bilans Taux de biopsies Valeur prédictive positive (VPP) de la biopsie Indicateurs précoces d’efficacité Taux de cancers dépistés ‰ Taux de cancers in situ Taux de cancers invasifs ≤ 1 cm Taux de cancers invasifs N-

Les inconvénients du dépistage Le surdiagnostic : Ce sont les cancers qui ne se seraient jamais manifestés durant la vie de la patiente (cancers lentement évolutifs, voire régressifs, certains cancer in situ, etc...). Le surtraitement Les faux positifs : (une patiente sur deux après 10 tests) Plus d’une biopsie sur deux est inutile, L’ installation du doute conduit la femme à penser qu’elle est “à risque”. Les faux négatifs : Méconnaissent un cancer existant, Diminuent la vigilance de la patiente et du médecin

Les inconvénients du dépistage L’ irradiation : L’effet des petites doses cumulées chez des femmes de plus en plus jeunes est encore à évaluer, Une augmentation du risque a été démontrée in vitro chez les femmes porteuses des gènes B.R.C.A 1 et 2. Or, c’est à ces femmes que l’on propose une surveillance annuelle dès 30 ans !

Conclusion L’efficacité réelle d’une action de dépistage repose sur une couverture optimale de la population ciblée (basée sur des actions de communication et d’information) Pratiques médicales efficientes (basées sur la notion de qualité) et un suivi adéquat dans lequel interviennent l’efficacité diagnostic, diminution des délais et contrôle de la compliance des femmes. Mis en place d’un programme de dépistage du cancer du sein est délicate et nécessite une équipe pluridisciplinaie en raisons des ses difficultés techniques et aspects éthiques.

Conclusion Ainsi, il est primordial que la rigueur de l'organisation et des normes de qualité avec laquelle les programmes de dépistage sont mis en place soit maximale pour se rapprocher le plus possible des résultats des essais contrôlés et randomisés.

Conclusion La réussite , le taux de participation des femmes doit être suffisant (en général estimé à plus de 70 %) pour que l'effet soit visible. Enfin, pour mettre en évidence un effet sur la mortalité par cancer du sein, le dépistage doit être évalué rigoureusement et donc organisé.

Validité d’un test de dépistage Deux qualités majeurs: qualités intrinsèques. Sensibilité spécificité

Sensibilité Capacité d’un test à détecter les cas d’une maladie Disposer d’un groupe de malades VP: vrais positifs FP: faux positifs FN: faux négatifs VN: vrais négatifs Se = VP/(VP+FN) Exprimée en pourcentage maladie présente absente test Positif VP FP négatif FN VN

Spécificité Capacité d’un test à identifier correctement les individus indemnes de la maladie Disposer d’un groupe de malades VP: vrais positifs FP: faux positifs FN: faux négatifs VN: vrais négatifs Sp = VN/(VN+FP) Exprimée en pourcentage maladie présente absente test Positif VP FP négatif FN VN

Conclusion Le dépistage des maladies domaine de l’épidémiologie d’intervention et action de prévention secondaire. Un programme utile doit: Répondre au critères de mise en place; Avoir une structure appropriée et Une stratégie bien adaptée.

Références bibliographiques Thierry Ancelle. Statistique Epidémiologie. 2002, Editions Maloine; M. Jenicek; R. Cléroux. Epidémiologie: principes, Techniques, Applications. Edisem Inc; 1982