Cas clinique: Éric Vous examinez pour la première fois un homme de 65 ans, chez qui a été diagnostiqué un diabète de type 2. Cet homme pèse 90 kg, pour une taille de 1,70m. Vous découvrez une tension artérielle à 15/9, en position couchée, après 10 minutes de repos. A l’auscultation, il présente un souffle carotidien bilatéral Il ne se plaint d’aucun symptôme. Sur le premier bilan que vous avez prescrit, vous notez la présence d’un cholestérol total élevé (supérieur à 3 g/L).

LES QUESTIONS :

Question n°1 : Quels sont les autres facteurs de risques cardio-vasculaires possibles chez ce patient ? a ) Il fume b ) Il est sédentaire c ) Il a une micro-albuminurie positive d ) Il a une insuffisance rénale chronique e ) Son père est mort à 40 ans d’un infarctus du myocarde

Question n°2 : Quel objectif thérapeutique souhaitez-vous atteindre chez ce patient concernant son LDL cholestérol ? a ) Inférieur à 2 g/L b ) Inférieur à 1,6 g/L c ) Inférieur à 1,3 g/L d ) Inférieur à 1 g/L e ) Inférieur à 0,5 g/L

Question n°3 : Son diabète n’a jamais été traité. Grâce à votre prise en charge diététique, il a réussi à perdre du poids, - 5 kg en 3 mois. Son HbA1c reste néanmoins à 8,5 %, et le LDL cholestérol est à 1,8 g/L. Sur le bilan que vous avez effectué, il présente une micro-albuminurie positive, confirmée à 2 reprises, à 50 mg/L avec une clairance de la créatinine à 80 mL/min.

Quel traitement médicamenteux décidez-vous d’entreprendre ? a ) Biguanide b ) Thiazolidine Dione c ) Sulfamide hypoglycémiant d ) Statine e ) Inhibiteur des α-glucozidases f ) Insulinothérapie

Question n°4 : Quel objectif tensionnel souhaitez-vous atteindre chez ce patient (réponse ouverte) ?

Question n°5 : Citez les 5 classes médicamenteuses anti-hypertensives à choisir en priorité pour ce patient.

Question n°6 : Le patient n’a jamais eu de bilan de complication de ce diabète. Que doit-il comporter ? a ) Fond d’oeil b ) Micro-albuminurie sur les urines des 24 heures c ) ECG d ) Electromyogramme e ) Artériographie des membres inférieurs f ) ECG d’effort ou scintigraphie myocardique g ) Doppler carotidien

Système cardio-vasculaire et diabète de type 2

5 points ... Diabète = risque cardiovasculaire à ne pas négliger et toujours calculer. Deux mécanismes physiopathologiques : macro et micro angiopathies. Atteinte plurifactorielle  prise en charge plurifactorielle (HTA, dyslipémie, tabac, syndrome métabolique, …). Objectifs thérapeutiques ciblés et AMBITIEUX (Hb A1c – PA – LDL- protéinurie). Traquer l’ischémie silencieuse et surveiller le rein.

Diabète de type 2 = Risque cardiovasculaire

Diabète = risque cardiovasculaire Mortalité du diabétique X 2 à 3 (versus non diabétique). Décès de cause « cardiovasculaire » dans 70 a 80% des cas. Mortalité du « diabétique sans infarctus » = « sujet non diabétique ayant déjà fait un infarctus » (Haffner). Intrication à d’autres facteurs de risque : HTA –dyslipémie – tabagisme – syndrome métabolique - … Etude Interheart (mondiale – 15.000 premiers infarctus/témoins - 1999 à 2003).

Interheart 12,2 6,7 13,7 32,5 20,1 9,9  Diabète  17,9 HTA 49,2 35,7 0,0001 0,76-0,97 0,86 Exercice régulier 6,7 = 0,03 0,82-1,02 0,91 Alcool modéré 13,7 0,62-0,79 0,70 Fruits légumes 32,5 2,21-3,22 2,67 Psychologie (stress..) 20,1 1,45-1,80 1,62 Obésité abdominale 9,9 2,07-2,71 2,37  Diabète  17,9 1,74-2,10 1,91 HTA 49,2 2,81-3,76 3,25 Apo B / apo A élevé 35,7 2,58-3,19 2,87 Tabac % risque attribuable p < Ic 99% Odds ratio FDR

Diabète = risque cardiovasculaire Autre FDR\HTA Normale 120-129 mm Hg ou 80-84 mm Hg Normale haute 130-139 mm Hg 85 - 89 mm Hg HTA grade 1 140 – 159 mm Hg 90 - 99 mm Hg HTA grade 2 160 – 179 mm Hg 90 – 109 mm Hg HTA grade 3 ≥ 180 mm Hg ≥ 110 mm Hg 0 FDR autre « normal » 1 à 2 FDR risque faible 3 ou plus risque modéré Diabète risque élevé risque très élevé mcv ou rénale European Society HTA 2007 (risque d’ événement cardiovasculaire à 10 ans)

Prise en charge des risques associés HTA Dyslipémie Tabagisme

Usage des anti-hypertenseurs

HTA du diabétique 130/80 mm Hg 70 % des diabétiques de type 2 sont hypertendus … 2 objectifs : prévention cardiovasculaire. Néphro protection ++. Bilan : clairance et kaliémie. bandelette urinaire; micro albuminurie si bandelette négative. si HTA résistante : natriurèse des 24h. recherche d’HTA réno-vasculaire ++ Valeur cible : < 130/80 mm Hg. (HAS, ESC) ≤ 125/75 mm Hg si protéinurie ++. 130/80 mm Hg

Il faut baisser les chiffres tensionnels par tous les moyens… efforts diététiques : poids, sel, activité ++. tous les anti-hypertenseurs sont utilisables, mais : beta bloquants et thiazidiques ne sont plus des médicaments « de première intention » (risque : augmentation de l’ insulinorésistance), ils restent largement utilisables en deuxième intention (association ++). privilégier ARA2 ou IEC si atteinte rénale. HTA souvent résistante et objectifs ambitieux : associations +++ privilégier les associations fixes chez ces patients polymédicamentés. diurétique dans toute trithérapie (voire avant !!) +++ thiazidiques si absence d’insuffisance rénale, furosemide sinon. attention aux spironolactones (risque rénal). Surveillance : PA à l’orthostatisme fonction rénale.

Diurétique thiazidique optimal possible Diurétique thiazidique ARA2 Beta bloquant Calcium bloquant Alpha bloquant IEC ESC 2007

Anti-hypertenseurs et diabète de type 2 Stade Classe thérapeutique AMM « 2008 » Pas de HTA IEC ? Ramipril : prévention des complications cardiovasculaires chez les patients à haut risque (10mg – étude HOPE). HTA sans micro albuminurie toutes les classes + : IEC – ARA2 ? - : beta bloquants non sélectifs, thiazidiques HTA et micro albuminurie ARA2 – IEC Lisinopril : diabète type 2 + HTA + néphropathie débutante. Irbesartan : diabète type 2 + HTA + atteinte rénale. Macro albuminurie – insuffisance rénale ARA2 Losartan : diabète type 2 + protéinurie + insuffisance rénale.

Usage des hypolipémiants

Cibles LDL chez le diabétique de type 2 Cible LDL Niveau de risque < 1,9g/l pas de FDR associé et pas de micro angiopathie et diabète < 5 ans. < 1,6g/l ≤ 1 FDR associé. < 1,3g/l ≥ 2 FDR associés et diabète >10 ans. < 1g/l prévention secondaire ou risque équivalent : atteinte rénale (albuminurie > 300mg/j ou clairance < 60ml/mn) diabète > 10 ans + 2 FDR ou plus risque coronarien « calculé » >20% a 10 ans

Dyslipémie du diabétique Clairement vers les statines : en prévention primaire (HPS, CARDS, ASCOT,…) Si non respect de la valeur cible, et parfois systématiquement… simvastatine 40mg : « diabétique type 2 (quel que soit le LDL) ayant au moins 1 des FDR suivants : HTA – âge > 65ans,créatinine augmentée, tabagisme (HPS 2002) » atorvastatine 10mg : « patient normolipémique ayant au moins 3 FDR (Ascott, 2003) » en prévention secondaire : toutes les statines ± ezetimibe Place limitée des fibrates, sauf si : intolérance aux statines hypertriglyceridémie exclusive hypertriglyceridémie importante (>4g)

Sevrage tabagique  Aucune particularité ici ! Principes Moyens Conseil de prévention chez tout diabétique de type 2. Le but est l’ arrêt définitif du tabac, non la consommation durable de substituts nicotiniques… Moyens  non médicamenteux  médicamenteux : Patch nicotinique (selon le test de Fagerström ) Bupropion (Zyban°) antidépresseur Vareclinine (Champix° - 02/2007) agoniste partiel des recepteurs nicotiniques efficacité > bupropion et patch  Aucune particularité ici !

Cycles de Prochaska

Dépistage ischémique

Diabétique asymptomatique à haut risque; sélection pour le dépistage d’une ischémie myocardique silencieuse Diabétique type 2 +60 ans ou diabète reconnu de +10 ans + 2 FDR traditionnels parmi les suivants : dyslipidémie : cholestérol total >2,5 g/L ± cholestérol LDL >1,6 g/L, cholestérol HDL <0,35 g/L, tg >2 g/L ± traitement hypolipidémiant  PA >140/90 mmHg ou traitement hypotenseur  tabagisme actif ou interrompu depuis -3 ans  accident cardiovasculaire majeur 60 ans dans la parenté du premier degré Diabétique type 1 ou 2 ayant, quels que soient l’âge ou le niveau des FDR traditionnels :  soit une artériopathie des membres inférieurs ± un athérome carotidien  soit une protéinurie Diabétique type 1 ou 2 ayant, quel que soit l’âge, une micro-albuminurie + 2 FDR traditionnels Reprise d’une activité sportive par un sujet sédentaire âgé +45 ans

Dépistage de l’ischémie myocardique silencieuse

Anti – agrégants (aspirine) En prévention primaire : pas clair …  études : pour (étude HOT) contre (étude PPP)  recommandations : - Diabète HAS 11/2006 « 75 à 300mg d’aspirine est recommandé chez le diabétique à haut risque cardiovasculaire en association au traitement hypolipémiant (grade B) - ESC 07/2007 « patient à risque cardiovasculaire >15% à 10 ans, après équilibration tensionnelle et à faible dose » Raisonnable en 2008 : 75 à 100mg d’aspirine, après équilibration tensionnelle … En prévention secondaire : évident !

Deux entités à part Cardiomyopathie diabétique Neuropathie autonome cardiaque

Cardiomyopathie diabétique Définition : dysfonction diastolique chez des diabétiques normotendus à coronaires saines … Mécanisme fibrose interstitielle + hypertrophie myocardique :  hyperlipémie (destruction cellulaire par apoptose).  hyperinsulinisme (hypertrophie ventriculaire).  hyperglycémie (ions superoxydes, AGE). En pratique non rare, mais longtemps latent…

Neuropathie autonome cardiaque Déséquilibre de la balance vagosympathique par atteinte des fibres nerveuses du système végétatif Manifestations : - hypotension orthostatique - tachycardie permanente - ischémie myocardique silencieuse Facteurs favorisants : - ancienneté et mauvais équilibre du diabète - obésité Diagnostic : - manœuvre de Valsalva - épreuve d’orthostatisme Risque : - mortalité cardiovasculaire X 4 - troubles rythmiques ventriculaires - association à une fréquence accrue de micro/macro angiopathie Implications : - renforcement de l’équilibration du diabète/ des facteurs de risque associés/ de la surveillance

Recommandations Pathologies Textes Sites internet HTA dyslipidémie ESC/ESH juin 2007 http://www.sfcardio.fr/recommandations/europeennes HAS juillet 2005 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_272459 dyslipidémie HAS novembre 2006 (traitement médicamenteux du diabétique de type 2) http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_459270 HAS mars 2005 (prise en charge thérapeutique du patient dyslipidémique) http://www.escardio.org/knowledge/guidelines Sevrage tabagique HAS janvier 2007 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_477515 Évaluation risque cardiovasculaire ANAES 2004 http://www.has-sante.fr/portail/display.jsp?id=c_464777 Dépistage de l’ischémie silencieuse SFC/ALFEDIAM 2004 http://www.sfcardio.fr/recommandations/sfc Cardiologue : Prise en charge du diabétique Diabète et prédiabète ESC/EASD 2007

Quels points importants Conclusion Quels points importants avez–vous retenus ?

Pour moi …  PA a 125/75mm Hg (traitement comportant ARA2 ou IEC) PA < 130/80 mm Hg, par tous les moyens LDL selon le niveau de risque plus que selon le chiffre Si atteinte rénale, risque cardiovasculaire encore majoré  attitude encore plus agressive :  PA a 125/75mm Hg (traitement comportant ARA2 ou IEC)  statines  aspirine Tabac = 0 Hb A1c < 6,5% Activité régulière en endurance

Actualité 2008 Étude ADVANCE : Étude ONTARGET :  chez le diabétique type 2 de +55 ans  quel que soit le niveau tensionnel  l’ajout de perindopril + indapamide réduit significativement la mortalité (globale – cardiovasculaire) et le risque d’ événement vasculaire (micro et macrovasculaire) Étude ONTARGET :  chez l’hypertendu à risque, pas de bénéfice à associer IEC et ARA2 (telmisartan – ramipril)  le telmisartan est aussi efficace que le ramipril dans la prévention des événements cardiovasculaires chez le patient à risque élevé

Fagerström Le matin, combien de temps après être réveillé(e) fumez-vous votre 1ére cigarette ? * dans les 5mn : 3 * 6 à 30mn : 2 * 31 à 60mn : 1 * > 60mn : 0 Trouvez vous difficile de vous abstenir de fumer dans les endroits où c'est interdit ? * oui : 1 * non : 0 A quelle cigarette renonceriez vous le plus difficilement ? * à la première de la journée : 1 * à une autre : 0 Combien de cigarette fumez-vous par jour en moyenne ? * < 10 : 0 * 11 à 20 : 1 * 21 à 30 : 2 * > 30 : 3 Fumez-vous à intervalles plus rapprochés durant les premières heures de la matinée que durant le reste de la journée ? * oui : 1 * non : 0 Fumez vous lorsque vous êtes malade au point de devoir rester au lit presque toute la journée ? * oui : 1 * non : 0 Entre 0 et 2 : pas de dépendance Entre 5 et 6 : dépendance moyenne Entre 3 et 4 : faible dépendance Entre 7 et 10 : Forte ou trés forte dépendance